Jak udělat z vaší ordinace výkonově orientovanou praxi?


Vážené kolegyně, vážení kolegové,

s vědomím ekonomicky ne zcela veselé reality současné ambulantní interny vám přinášíme první díl miniseriálu o výkonech sdílených pro odbornost Vnitřní lékařství. Seriál vychází z přesvědčení, že jedním z důležitých a prakticky proveditelných způsobů, jak zlepšit ekonomickou realitu interních ambulancí (ruku v ruce se zlepšením diagnostických možností a zvýšením atraktivity ambulancí) je nasmlouvat a začít provádět přístrojové výkony, které jsou již dnes volně sdíleny pro naši odbornost. V tomto prvním díle přicházíme s kardiologickým setem tří výkonů, které řada internistů běžně ovládá.

Jedná se o:

  • Základní echokardiografické vyšetření – 17260 – 478 bodů
  • Základní ergometrické vyšetření – 17215 – 721 bodů
  • A v některých případech (u některých pojišťoven) také Holterovské vyšetření – 17240 – 997 bodů

A teď si úskalí realizace a nasmlouvání jednotlivých výkonů rozebereme tak říkajíc výkon po výkonu. Výkonové listy všech výkonů, které každý výkon rigorozně popisují, lze nalézt na internetové stránce ZDE

Základní echokardiografické vyšetření

Jak název napovídá, jedná se o základní echo srdce, které si klade za cíl základním způsobem zhodnotit morfologii srdce, jeho pohyb, velikost oddílů, chlopně a proudění na nich, zhodnocení perikardu a tekutiny v něm. Využívá 1 a 2 rozměrné mapování, barevné mapování, pulsní doppler. I když je možné v rámci tohoto vyšetření popisovat i ty nejdetailnější změny a specifické nálezy, není to jeho primárním cílem. K provádění tohoto výkonu je zapotřebí internistu se specializovanou způsobilostí, tedy lékaře kategorie L3. Pro nasmlouvání výkonu zdravotní pojišťovnou bývá někdy (ne vždy) nutné doložit zkušenost s echokardiografií, ať už z předchozího pracoviště, potvrzením o absolvování kurzu, apod. Pojišťovny toto mohou vyžadovat díky tzv. omezení místem na tzv. specializované pracoviště. Je jistě zvláštní, chtít dělat „základní“ vyšetření na specializovaném pracovišti hlavně ve chvíli, kdy tato specializace není nijak specifikována… Někdy stačí doložit vysoký počet kardiaků v péči, jindy erudici nositele výkonu, či chystanou změnu ve spektru pacientů např. na základě požadavků daného regionu. K provádění daného výkonu potřebujete ultrasonograf s dopplerem, v ideálním případě s pulzním i kont dopplerem, pulzní doppler je nezbytným minimem. Dané přístroje se pohybují v širokém rozmezí od cca 500,000,- do řádu jednotek milionů. Nezbytnou  nutností je archivace obrazové dokumentace ze sonografu s rodným číslem pacienta a datem provedení vyšetření ideální v digitální podobě, nutností je také zálohování dat. Za provedení daného výkonu si poskytovatel vykáže 478 bodů. Dané vyšetření lze provést a vykázat 3x za dvanáct měsíců.

Základní ergometrické vyšetření

Málo se ví, že vnitřní lékařství je pro základní ergometrické vyšetření dokonce mateřskou specializací. Jedná se o stále hojně využívané, bodově dobře ohodnocené, časově ale celkem náročné vyšetření. Přístrojové vybavení nutné pro ergometrii není tak nákladné jako pořízení sonografu, rozhodně se ale nepočítá do kategorie levné.  Zopakujme, že podstatou ergometrie je kont monitorace EKG křivky, saturace a EKG při stupňující se fyzické zátěži (nejčastěji) na bicyklovém ergometru. K provádění a vykazovaní tohoto výkonu je opět zapotřebí specializovaná způsobilost v interně – lékař kategorie L3.  V registračním listu výkonu je napsáno zcela nesmyslné omezení – totiž je vyžadována licence. Problém je, že funkční ani jiná licence ergometrie neexistuje, nejčastěji tak bývá tento požadavek pro jeho nevymahatelnost ignorován. Pro provádění ergometrie je vyžadován ergometr (investice od 100,000,-) a dále EKG, z praktického hlediska se enormně hodí přístroj s podtlakovými elektrodami (investice kolem 100,000,-). Nezbytností je také vyhodnocovací software do PC. Z hlediska postupu lege artis je správné, aby pracoviště provádějící ergometrie bylo vybaveno ze zjevných důvodů defibrilátorem. Za provedenou ergometrii vykazujeme 721 bodů. Lze ji provést a vykázat 1x za čtvrtletí.

Holterovské vyšetření

24 hodinový EKG Holter je pomyslným dlouhodobým bodem sváru mezi ambulantními kardiology a internisty a nehledě na snahu mnoha jednotlivců internistů, ČIS či Sdružení ambulantních internistů se nepodařilo dosáhnout toho, aby byl tento výkon plnohodnotně nasdílen ve svém registračním listě pro odbornost vnitřní lékařství. V nedávné době bylo však dosaženo toho, že zdravotní pojišťovny sdružené ve Svazu zdravotních pojišťoven vydaly stanovisko, které umožňuje nasmlouvání Holterovského vyšetření ambulantním internistům tam, kde tento druh péče nemají svazové pojišťovny dostatečně zajištěn. VZP toto neakceptuje a postoj ZPMV je nejasný. Předpokladem je opět specializovaná způsobilost v interně, erudice ve vyhodnocování Holtera (poukazování na nedostatečnou odbornost internistů v této disciplíně je hlavním argumentem kardiologů k jejich odmítavému stanovisku stan nasdílení výkonu) a  vlastnictví pacientské jednotky a softwaru k vyhodnocování Holtera (automatická analýza + její korekce lékařem). Celková investice, nemáte li žádný softwarový základ, začíná na cca 150,000,- Podaří li se vám Holterovské vyšetření se svazovými pojišťovnami nasmlouvat, vykazujete 997 bodů s max. frekvencí 6x za 1 čtvrtletí.

To je z prvního dílu naší serie o výkonech sdílených pro internu vše. Závěrem je třeba dodat, že nově nasmlouvané výkony se dle Úhradové vyhlášky po dobu 24 měsíců hradí plně mimo PURO a následně se stávají jeho součástí. Toto je tedy nesmírně důležitý a efektivní způsob, jak hodnotu PURO zvýšit. Pozor však na různé úhradové dodatky a přípisy v přílohách č. 2, které tento Vyhláškou definovaný princip mohou změnit.

Za sekci Ambulantních internistů ČIS – MUDr. Tomáš Hauer