Zlepší PCI prognózu nemocných se srdečním selháním?

Je možno zlepšit prognózu nemocných se srdečním selháním ischemického původu provedením perkutánní koronární angioplastiky?

Teorie o hibernujícím myokardu, jako adaptaci na opakovanou ischemii, která usnadňuje přežití kardiomyocytů za cenu, že se tato část myokardu neúčastní kontraktilní funkce, existuje po celá desetiletí. Zapojení těchto hibernujících oblastí myokardu do srdečního stahu pomocí revaskularizace byla teorie velmi svůdná, nikoliv však jednoznačně prokázaná. Předchozí studie STICH se zabývala právě léčbou ischemickou chorobou srdeční způsobeného srdečního selhání pomocí chirurgické revaskularizace. Po 5 letech sledování nebyl patrný žádný efekt oproti kontrolní skupině léčené konzervativně, především však díky riziku počátečního výkonu. Nicméně po 10 letech se ukázal profit přežívání pro operované pacienty. Celkem 247 pacientů (40.5%) v operované skupině a 297 pacientů (49.3%) ve skupině jen s farmakoterapií zemřelo během 10 let z kardiovaskulárních příčin. (hazard ratio, 0.79; 95% IS, 0.66 až 0.93; P=0.006). Druhou možností revaskularizace myokardu je perkutánní koronární angioplastika (dále PCI). Nyní publikovaná studie the Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction (REVIVED) se zabývala hypotézou, že revaskularizace pomocí PCI přidaná k optimální medikamentózní léčbě pro srdeční selhání zlepší přežívání, zmenší nutnost hospitalizací a zlepší kvalitu života pacientů s těžce ischemickou chorobou poškozenou funkci levé komory a prokázanou variabilitou myokardu. Sekundárním sledovaným ukazatelem byl předpoklad, že PCI zlepší i systolickou funkci levé komory.

Zařazení byli nemocní s EF levé komory 35% nebo nižší a extenzivním postižením koronárních tepen definovaným podle British Cardiovascular Intervention Society na škále 0-12, skórující ohrožení myokardu. Hodnota u zařazených nemocných musela být 6 a vyšší. Také musela být prokázána viabilita myokardu alespoň ve 4 segmentech vhodných k revaskularizaci pomocí PCI.

Celkem bylo do studie zařazeno 700 pacientů, 347 bylo ve skupině léčené revaskularizací ve spojení s optimální medikamentózní léčbou a 353 jen s optimalizovanou farmakoterapií. Během mediánu sledování 41 měsíců se primárně sledovaný ukazatel objevil u 129 pacientů (37.2 %) ve skupině s PCI a u 134 pacientů (38.0 %) ve skupině s optimální medikamentózní terapií, tedy žádný prokazatelný efekt. Ejekční frakce levé komory byla stejná v obou skupinách jak po 6 měsících, tak i po 12 měsících. Kvalita života po 6 a 12 měsících se zdála favorizovat skupinu s PCI, ale rozdíl zmizel během 24 měsíců.

Klinický význam: u pacientů s těžkým poškozením funkce levé komory ischemickou chorobou srdeční, kteří dostávali optimální medikamentózní terapii plus jim byla provedena revaskularizace myokardu pomocí perkutánní koronární angioplastiky, neměli z této kombinace léčby při mediánu doby sledování 41 měsíců žádný prospěch. Nebylo zlepšeno přežívání ani četnost hospitalizací pro srdeční selhání. Poznámka redakce: zdali se nějaký profit mohl ukázat podobně jako u studie STICH až po velmi dlouhé době (10 let) sledování je otázkou. Od provedení studie STICH došlo totiž i k podstatnému vývoji v oblasti farmakologické léčby.

Převzato se souhlasem vydavatele „Světová medicína stručně“.