Trombotická Trombocytopenická Purpura

Novinky v léčbě získané Trombotické Trombocytopenické Purpury
 

Přehled sdělení, která na téma tohoto vzácného onemocnění zazněla v rámci XXVIII. ČESKO-SLOVENSKÉ KONFERENCE O TROMBÓZE A HEMOSTÁZE & XX. ČESKO-SLOVENSKÉ KONFERENCE LABORATORNÍ HEMATOLOGIE 14. - 16. září 2022 v Hradci Králové.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je vzácné, nicméně závažné onemocnění ze skupiny trombotických mikroangiopatií, k němuž dochází vinou těžkého deficitu enzymu ADAMTS13 – depolymerázy štěpící von Willebrandův faktor (vWF). V důsledku toho jsou v cirkulaci přítomny ultravelké multimery vWF o vysoké molekulární hmotnosti, které na úrovni arteriol a kapilár aktivují koagulaci a indukují trombocytární mikrotrombotizaci s následnou ischemií tkání a orgánů.

Onemocnění může být vzácně vrozené (cTTP – v důsledku mutací v genu pro ADAMTS13), nebo častěji získané (aTTP – v důsledku tvorby autoprotilátek proti enzymu, zpravidla v dospělosti). Manifestuje se pěticí základních příznaků (které však nemusejí být přítomny všechny současně) – trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolytickou anemií, horečkou, neurologickým postižením a poškozením renálních funkcí. Klinickou manifestací se nejvíc blíží atypickému hemolyticko-uremickému syndromu. V diferenciální diagnostice je důležitým vodítkem současná přítomnost tří stavů – mikroangiopatické hemolytické anemie, trombocytopenie a mikrovaskulární trombotizace (tzv. MAHATT). Podle prediktivních skórovacích systémů (např. French či PLASMIC score) lze v takovém případě u pacienta na základě počtu destiček a koncentrace sérového kreatininu, popř. podle laboratorních známek hemolýzy a také podle aktivní malignity či transplantace v anamnéze stanovit pravděpodobnost přítomnosti těžkého deficitu ADAMTS13. Definitivní diagnóza aTTP je potvrzena laboratorním vyšetřením aktivity ADAMTS13, které lze v současné době realizovat v režimu statim na osmi pracovištích v ČR.
 

MUDr. David Buffa z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava ve svém příspěvku Monitorování aktivity ADAMTS13 u pacientů s aTTP zdůraznil, že i po dosažení klinické remise v průběhu léčby akutní epizody aTTP je nízká aktivita ADAMTS13 (< 20 %) prediktorem rizika relapsu a je nutné ji monitorovat a na pokles aktivity zareagovat. Zpravidla zvážit zahájení preemptivní imunosupresivní léčby (kortikosteroidy, event. v kombinaci s rituximabem).
 

MUDr. Miriam Lánská, Ph.D., z IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové se ve své přednášce věnovala výsledkům VILP registru pro přípravek kaplacizumab, které zpracoval brněnský IBA pro Kancelář zdravotního pojištění. Registry tohoto typu jsou v ČR vyžadovány plátci péče u přípravků, které jsou v ČR hrazeny v režimu dočasné úhrady a slouží k potvrzení výsledků registračních studií v reálné klinické praxi v ČR. Jak konstatovala MUDr. Lánská, výsledky léčby kaplacizumabem v kombinaci s plazmaferézou a imunosupresí v tuzemské klinické praxi shromážděné v databázi VILP jsou plně v souladu s publikovanými daty z registrační studie. Medián doby do normalizace trombocytů (primární cíl) v databázi VILP činí 3 dny (ve studii HERCULES 2,7 dne), přičemž u všech hodnocených pacientů došlo k normalizaci během prvního týdne léčby.

prim. MUDr. Jaromír Gumulec z Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava se ve svém přehledovém sdělení věnoval oblasti trombotických mikroangiopatií tak, jak ji sledoval na konferenci Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) na konferenci v Londýně letos v létě. Jako první zmínil studii britských autorů (S. MacDonald et al.) jež měla za cíl upřesnit roli rychlotestů aktivity ADAMTS13 u akutně nemocných pacientů s nízkou klinickou pravděpodobností aTTP. Doporučené postupy ISTH doporučují zahájit léčbu bez prodlení u pacientů, u nichž je podle skórovacích systémů vysoká pravděpodobnost aTTP a je-li pro ně dobře dostupné vyšetření ADAMTS13 (do 72 hod.).

V uvedené multicentrické studii autoři porovnávali výsledky laboratorních vyšetření ADAMTS13 u pacientů se suspektní aTTP provedených současně jak metodou ELISA (Technozym), tak rychlotestem (Acustar). U 20 jedinců se výsledky rozcházely.

Také druhá studie (T. Bull et al.) prezentovaná na letošním kongresu ISTH, kterou si vybral MUDr. Gumulec k představení, pocházela z britských ostrovů. Autoři se rozhodli prověřit, jak jsou v praxi dodržována národní doporučení pro zahájení TPE u pacientů s první epizodou aTTP a aktivitou ADAMTS13 < 10 % a identifikovat příčiny, proč se někteří nemocní dostávají k léčbě se zpožděním. Ve studii bylo hodnoceno 148 pacientů s první epizodou aTTP. Medián doby do podání TPE byl 15 hodin. 35 % ale pacientů zahájilo TPE až po 24 hodinách a z toho 22 % až po 48 hodinách – většina úmrtí ve studii byla zaznamenána právě v této skupině Příčinou opožděného podání TPE byla ve většině případů pozdní nebo nejistá diagnóza – převozová vzdálenost s délkou doby do TPE naopak nekorelovala.

Ing. Kateřina Michnová
šéfredaktorka Care Comm, s.r.o.