Studie Da Vinci: nová studie dokumentující (bohužel) stále starou praxi

Studie Da Vinci: nová studie dokumentující (bohužel) stále starou praxi

Na letošním virtuálním kongresu Evropské kardiologické společnosti zazněla mimo jiné prezentace poslední z průřezových šetření mapujících vzorce hypolipidemické léčby a dosahování cílových hodnot plazmatických lipidů. Takových sledování známe řadu, a to nejen v mezinárodních uspořádáních. Připomeňme průzkumy EURASPIRE I -V hodnotící pacienty s ischemickou chorobou srdeční, nebo recentně publikovaná šetření provedená s obdobnou otázkou u praktických lékařů v ČR. Přesto přináší DaVinci zajímavé nové informace.

První důležitý aspekt představuje právě aktuálnost publikovaných výsledků. V souvislosti s nedávným vstupem nových doporučených postupů do praxe, nás zajímá, zdali se začaly měnit léčebné zvyklosti a dochází-li k jejich implementaci. Navíc máme k dispozici moderní léčebné možnosti, které se učíme využívat a které umožňují posunout naší úspěšnost v dosahování léčebných cílů zásadním způsobem kupředu. Navíc jde o mezinárodní srovnání s jedním z největších zastoupení zemí střední a východní Evropy umožňující posoudit případné trvající rozdíly klinické praxe dle regionu. Se 489 zařazenými pacienty se Česko umístilo na výborném čtvrtém místě v počtu zařazených a všem investigátorům studie patří velký dík za zanechání takto výrazné „české stopy“.

Studie DaVinci byla navržena jako observační průřezové šetření. Byla provedena v 18zemích Evropy, celkem ve 128 centrech. Z těch byla asi jedna čtvrtina zařízení primární péče, většina tedy patřila mezi pracoviště specializovaná (sekundární). Podařilo se zařadit celkem 5888 pacientů léčených hypolipidemickou farmakoterapií. Primární a sekundární prevence byla zastoupena rovnoměrně. Základní charakteristika pacientů odpovídala obdobným sledováním. Z 2888 pacientů s anamnézou ASKVO (sekundární prevence) mělo 41 % historii cerebrovaskulární příhody, 37 % zařazených mělo periferní aterosklerózu a 22 % nemocných trpělo ICHS. Nejvíce pacientů z primárně preventivní kohorty (n= 3000) mělo riziko středně zvýšené (67 %) nebo vysoké (18 %), nízce rizikových bylo 9 % a nejméně zařazených mělo kalkulované cévní riziko velmi vysoké (3 %). Pro interpretaci výsledků nezapomeňme, že data byla sbírána od června 2017 do listopadu 2018.

Nebudeme v tomto krátkém komentáři uvádět všechna data a nahrazovat tak originální publikaci. Podívejme se na některá zajímavá zjištění.

Prvním z nich bude opakovaný motiv použití střední intenzity hypolipidemické léčby u většiny zařazených (52 %). Naproti tomu pokračuje dříve známý trend nevelkého zastoupení těch, kterým byla indikována vysoce intenzivní léčba statinem (28 %). S ohledem na nízké procento těch, kteří dosáhli cílových hodnot LDL-C pro svou rizikovou kategorii se jeví jako ne zcela pochopitelné nízké zastoupení ezetimibu v léčbě, který neužívalo ani 10 % ze zařazených. Na druhou stranu zcela srozumitelné je minimální zastoupení uživatelů inhibitorů PCSK9 – zde připomeňme dobu, v níž byl sběr dat realizován. Ve většině zemí nebyly PCSK9 inhibitory v tomto období hrazeny, a tedy ani používány ve větší míře. /obrázek 1/.

Obrázek 1. Použitá léčba ve studii DaVinci

A nyní již k tomu hlavnímu, co si DaVinci vytkl za hlavní cíl sledování – dosahování cílových hodnot LDL-cholesterolu. Pohlédneme-li na analýzu pacientů s anamnézou aterotrombotické cévní příhody, vidíme, že cílové hodnoty LDL-C < 1,8 mmol/l dosáhlo kolem 40 % pacientů. Při hodnocení dosažení léčebného cíle postulovaného doporučeními ve verzi 2019 se dostáváme přibližně na polovinu této hodnoty /obrázek 2/.

Obrázek 2. Srovnání dosahování cílových hodnot dle doporučení ESC/EAS 2016 a 2019 ve studii DaVinci: sekundární prevence

Zvláště důležité je zjištění, že dosažení cílů postulovaných doporučenými postupy v loňském roce opravdu vyžaduje nejen využití vysoce intenzivní statinové léčby, ale ve většině případů také kombinací hypolipidemik včetně indikace PCSK9 inhibitorů. S ohledem na studií DaVinci dokumentovanou trvající „neochotu“ k použití kombinací s ezetimibem i v době, kdy padly ekonomické důvody jeho nízké penetrace do klinické praxe, se můžeme domnívat, že kombinace hypolipidemik nadále nepovažuje většina lékařů za běžnou strategii. O důvodech můžeme jenom spekulovat, protože na otázku, proč tomu tak je, studie DaVinci odpověď nehledala. Jasně ale ukázala, že ať jsou důvody „váhavosti“ indikace hypolipidemických kombinací jakékoli, budeme muset tuto praxi změnit. Jinak zůstanou naši pacienti od cílových hodnot plazmatických lipidů nadále příliš daleko a tato možnost zlepšení jejich prognózy zůstane nadále nevyužita.