Stanovisko k tromboprofylaxi u nemocných s COVID-19

31. března 2021

Stanovisko České angiologické společnosti ČLS JEP k profylaxi vzniku tromboembolické nemoci (TEN), tj. žilní trombózy a plicní embolie u nemocných s COVID-19


Stanovisko podporuje výbor České internistické společnosti.

Celé stanovisko je ke stažení ZDE.

Hospitalizovaní nemocní s COVID-19 na standardních odděleních:

  • chronická antitrombotická medikace (antikoagulační nebo antiagregační, případně kombinovaná) se po přijetí nemocného nemění a nepřerušuje
  • u všech hospitalizovaných je indikována tromboprofylaxe pomocí LMWH: enoxaparin 40 mg, ev. nadroparin. Případná redukce dávky LMWH připadá v úvahu u nemocných s hmotností pod 50 kg, s významnou trombocytopenií, pokročilou renální insuficiencí.

Hospitalizovaní nemocní s COVID-19 na odděleních intenzívní péče:

  • indikovaná je tromboprofylaxe LMWH (dávky viz výše) s trvalým vyhodnocováním rizika krvácení, případně se zvýšením dávky o 50% u nemocných s BMI ≥ 40 a/nebo se známým závažným trombofilním stavem a se zavedenými centrálními katetry.
  • riziko TEN je vhodné pravidelně hodnotit dle aktuálních změn klinického stavu a laboratorních parametrů
  • stanovení účinnosti terapie pomocí anti-Xa je přínosné zejména u obézních nemocných, při renální insuficienci a u gravidních

Prodloužená tromboprofylaxe po propuštění z nemocnice:

  • farmakologická tromboprofylaxe (nejčastěji LMWH) je ke zvážení u těch nemocných, kteří jsou ve vysokém riziku TEN - na dobu alespoň 14 dní; u selektovaných nemocných až na 4 týdny po dimisi
  • riziko vzniku TEN možno posuzovat např. podle skóre IMPROVE-VTE, viz tabulka 1, kde LMWH nutno podat nemocným se skóre ≥ 4 body; nebo ≥2 b. + při souč. elevaci D-dimerů; případně na základě individuálního posouzení stavu (pozitivní anamnéza TEN, známý trombofilní stav, obezita, onkologické onemocnění, trvající infekce, malá mobilita/imobilizace)
  • přínos tromboprofylaxe podáním LMWH nutno dát do kontextu rizika krvácení

Ambulantní nemocní prodělávající COVID-19:

  • nemocní se středně těžkým průběhem v domácí léčbě by měli mít zavedenu minimálně nefarmakologickou tromboprofylaxi (preferenčně dostatečnou hydratací, cvičením dolními končetinami na lůžku, chůzí, vhodnou kompresivní bandáží či punčochou)
  • u nemocných se zvýšených rizikem vzniku TEN (pozitivní anamnéza TEN, známý klinicky významný trombofilní stav, obezita, onkologické onemocnění, trvající infekce, malá mobilita/imobilizace) je na místě zvážení tromboprofylaxe podáním LMWH: enoxaparin 40 mg nebo fondaparinux 2,5 mg (nebo UFH)
  • délku tromboprofylaxe LMWH je nutno přizpůsobit průběhu onemocnění COVID-19 a vývoji rekonvalescence

V současnosti nejsou preferovány v tromboprofylaxi vyšší preventivní dávky LMWH (tzv. „intermediární"). Použití acetylsalicylové kyseliny dle individuálního posouzení (např. při kumulaci rizik ateroskl.), přímá orální antikoagulancia profylakticky jsou medikací „off label“.

Stanovisko ČAS ČLS JEP k profylaxi a léčbě TEN z června 2020 na: www.angiology.cz.

Podrobné stanovisko CSTH k tromboprofylaxi TEN z listopadu 2020 na: www.csth.cz.

Tab. 1: Rizika vzniku TEN – skórování dle „IMPROVE VTE"

RIZIKOVÝ FAKTOR

SKÓRE

anamnéza žilní trombózy/plicní embolie

3

známá trombofilie

2

paréza/plegie končetiny

2

aktivní maligní onemocnění

2

pobyt na jednotce intenzívní péče

1

kompletní imobilizace delší než 1 den

1

věk nad 60 let

1

 skóre ≥ 4 body: zvýšené riziko vzniku TEN

Tab. 2 Farmakoprofylaxe TEN: nízkomolekulární hepariny (LMWH), ev.  fondaparinux nebo nefrakcionovaný heparin (UFH)

Enoxaparin 30 mg (3000 U), s.c., 1x denně (GFR 15-30 ml/min.)
Enoxaparin 40 mg (4000 U), s.c. 1x denně
Enoxaparin 40 mg (4000 U), s.c. 2x denně (BMI ≥40 kg/m2) – intermed. dávka
Fondaparinux 2.5 mg, s.c. 1x denně
UFH 5000 U, s.c. 2-3x denně
UFH 7500 U, s.c., 2x denně (BMI ≥40 kg/m2)
Nadroparin 5700 U, s.c. 1x denně ( >70 kg)
Nadroparin 3800 U, s.c. 1x denně (≤70 kg)


Literatura:

  1. Marchandot B, Trimaille A, Curtiaud A, et al. Thromboprophylaxis: balancing evidence and experience during the COVID-19 pandemic. Thromb Thrombolysis. 2020 Nov;50(4):799-808. doi: 10.1007/s11239-020-02231-3.
  2. Kaptein FHJ, Stals MAM, Huisman MV, et al. Prophylaxis and treatment of COVID-19 related venous thromboembolism. Postgrad Med. 2021 Mar 4:1-9. doi: 10.1080/00325481.2021.1891788.
  3.  Cuker A, Tseng EK, Nieuwlaat R, American Society of Hematology 2021 guidelines on the use of anticoagulation for thromboprophylaxis in patients with COVID-19. Blood Adv. 2021 Feb 9;5(3):872-888. doi: 10.1182/bloodadvances.2020003763.PMID: 33560401 
  4. Spyropoulos AC, et al. Predictive and associative models to identify hospitalized medical patients at risk for VTE. Chest 2011;14(3):706-714
  5. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75:2950-2973.
  6. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al.. Prevention, Diagnosis, and Treatment of VTE in Patients With Coronavirus Disease 2019: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Sep;158(3):1143-1163. doi: 10.1016/j.chest.2020.05.559. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32502594; PMCID: PMC7265858.
  7. BTS Guidance in venous Thrombembolic Disease in Patients with COVID-19. https://www. brit-thoracic.org.uk