Stabilní angina pectoris - konzervativně?
Další důkazy, že revaskularizace u nemocných se stabilní formou anginy pectoris je jen symptomatickou léčbou
Na kongresu American Heart Association (AHA) 16. -18. listopadu 2019, v programu vědeckých sdělení, dominovaly výsledky studie ISCHEMIA. Zkoumala již dlouho velmi diskutovanou kontroverzní otázku rozdělující kardiologickou komunitu, zda revaskularizační výkony u nemocných se stabilní anginou pectoris jsou výrazným prognostickým přínosem nebo jen symptomatickou terapií. Co se zdálo logické, tedy že rozšíření cévního srdečního řečiště nebo zlepšení prokrvení aortokoronárním bypasem musí vést ke zlepšení prognózy těchto pacientů, se poprvé nepotvrdilo ve studii COURAGE a stejné výsledky přinesly studie BARI 2D a ORBITA.
Ve studii ISCHEMIA bylo celkem zařazeno 5179 pacientů se stabilní formou angíny pectoris se středně významnou nebo těžkou ischemii při zátěžovém testu. Tito nemocní byli randomizovaně rozděleni po vyšetření koronarografií (byli vyřazení nemocní se stenózou kmene levé věnčité tepny nebo naopak s nevýznamným nálezem na koronárním řečišti) na pacienty léčené koronární angioplastikou nebo chirurgickou rekonstrukcí věnčitých tepen, podle toho co bylo pro ně vhodnější, samozřejmě v kombinaci s optimalizovanou medikamentózní léčbou a na skupinu léčenou pouze optimální farmakoterapii.
Průměrná doba sledování byla 3,3 roku a kompozitní ukazatel skládající se z úmrtí z kardiovaskulárních příčin, výskytu infarktu myokardu, hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris, hospitalizace pro srdeční selhání nebo resuscitaci pro kardiopulmonální zástavu se nelišil ve svém výskytu u pacientů s invazivním přístupem a konzervativní léčebnou strategií (poměr rizika 0,93; 95% interval spolehlivosti 0,80 až 1,08; tedy statisticky nevýznamný rozdíl.
Kaplan Mayerovy křivky se křížily po 2 letech sledování, protože optimální medikamentózní terapie se jevila jako lepší postup po 6 měsících sledování o 1,9 % díky komplikacím následně po revaskularizačním výkonu, zatímco na konci sledování se jevila jako lepší strategie revaskularizační léčby o 2,2% (13,3% versus 15,5%). Rozdíl však nebyl astatisticky významný. Pokud se zaměříme na nejtvrdší sledované kritérium a to je úmrtí ze všech příčin, obě skupiny se prakticky nelišily, (6,5% versus 6,4%, HR = 1,05; 95% interval spolehlivosti 0,83 až 1,1).
Revaskularizační metody favorizovala jen větší úleva od angíny pectoris. V invazivní skupině celkem polovina pacientů po revaskularizaci ztratila po 6 ti měsících symptomy oproti jen 20% nemocných léčených pouze konzervativní farmakoterapií.
Pokud by na základě tohoto výsledků nebyli léčeni revaskularizací pacienti s minimální symptomatologií, odhaduje se, že jen v USA by se ušetřilo každý rok 500 milionů dolarů.
Klinický význam: citovaná studie nadále podpořila již minulými studiemi prokazovaný názor, že revaskularizační metody pacientům s malou anginózní symptomatologií nepřinášejí žádný zjevný benefit a jsou jen zbytečně vynaloženými náklady. Jediným příznivým efektem je symptomatická úleva, takže pacienti nereagující na optimální farmakoterapii jsou pak z hlediska nezvládnutých obtíží jasnými kandidáty revaskularizace.
Invazivní kardiologové budou nadále výsledky této studie analyzovat a zpochybňovat její výsledky, tak jak to činili i u studií předchozích. Nicméně pacienti s výraznější symptomatologií jsou indikováni alespoň k CT angiografii věnčitých tepen z toho důvodu, že mohou mít stenózou kmene levé věnčité tepny, která je jednoznačně indikována k revaskularizaci z prognostických důvodů. Autoři studie i diskutující experti se domnívají, že výsledky této studie by se měly promítnout do doporučených postupů péče o pacienty se stabilní formou anginy pectoris. Patrně by se mělo dojít k závěru, že ne všichni nemocní s anginou pectoris musejí být ihned odesláni ke koronarografii.
