Reálné riziko snížení úhrad v interních ambulancích pro rok 2024
Reálné riziko snížení úhrad v interních ambulancích pro rok 2024
Zástupci ČIS ČLS JEP s nevolí hodnotí úpravy "Úhradové vyhlášky" pro rok 2024 v její poslední verzi z 6.10.2023, zveřejněné 10.9.2023. Soudíme, že dané úpravy a dopady na úhrady mohou zásadně ohrozit poskytování ambulantní péče nejen v oboru vnitřní lékařství. Obrátili jsme se proto na všechny ostatní odbornosti rodiny velké interny s vysvětlením situace a návrhem na společný postup s cílem nápravy stavu - viz dopis z 12.10.2023. O dalším vývoji jednání vás budeme informovat.
Rozdělovník dle odborností:
101 - češka, monhart
102 - karetová, matuška, kučera
103 - prázný, szabo
104 - kršek, jiskra
105 - tachecí, hrdlička, bortlík
106 - jurašková, matějková
107 - ošťádal, karel
108 - viklický, rychlík
109 - šenolt, vencovský
110 - palička, kasalický
202 - žák, mayer
205 - vašáková, peterová, kalina
207 - panzner, belohlavkova
SASP - jojko, šmejkal
ČLK - kubek, záleská
ČLS JEP - svačina, škrha
Vážené kolegyně, Vážení kolegové,
dovoluji si vás oslovit jako člen Výboru ČIS ČLS JEP pověřený věcmi ambulantní interny hromadným emailem s výzvou k co nejdřívějšímu společnému jednání ve věci úhrad pro ambulantní specializovanou péči pro rok 2024 plynoucí z návrhu Úhradové vyhlášky pro rok 2024 (dále jen vyhláška, příloha č. 1 tohoto emailu), jejíž poslední verze se objevila právě v EKLEPu a zároveň prosím o co největší zapojení ambulantní složky vašich oborů:
12.9.2023 vydalo MZČR v EKLEPu návrh vyhlášky a dalo jej k připomínkám; základní parametry této verze vyhlášky byly (původní verze příloha č. 2 tohoto emailu):
- základní hodnota bodu stejná pro všechny odbornosti až na výjimky hroutících se oborů (dětská psychiatrie, psychiatrie apod.) - 1,05 koruny za bod
- smazala v letošní vyhlášce (2023) aplikovaný halířový rozdíl v základní hodnotě bodu mezi "přístrojovými" a "nepřístrojovými" interními odbornostmi
- vzhledem k razantnímu navýšení bodové hodnoty výkonů v bodníku pro rok 2024 oproti referenčnímu roku 2020 přepočet nejzásadnějšího úhradového parametru - úhrady na 1 unikátní RČ - tzv. referenční PURO z roku 2022 - podle bodové hodnoty výkonů z bodníku 2024 (to je základem pro výpočet maximální možné úhrady pro dané zdravotnické zařízení)
- vzhledem ke stále vyššímu tlaku na léčbu moderními nákladnými preparáty jako limit pro regulaci pro preskripci stanovila 120% hodnoty referenčního roku 2022 - (při překročení penalizace regulace (vratky zdravotnických zařízení poskytovatelům)
- udržela důstojné hodnoty tzv. koeficientů navýšení pro hodnotu bodu i limitu pro maximální úhradu (bonifikace za nová rodná čísla ošetřená v daném období, diplom CŽV, dostatečně extenzivní ordinační dobu)
Takto zkonstruovaná vyhláška zajišťovala, že v přísně regulovaném prostředí úhrad péče, při 2leté kumulativní inflaci kolem 30%, byl růst úhrad v ambulantním segmentu 5 - 6%. To ani zdaleka nepokrývá nárůst nákladů na materiál a personál. Legální cestou přitom není, jak si vydělat více.
9.10.2023 se v EKLEPu objevila novelizovaná varianta vyhlášky, která celý koncept převrací na hlavu a znamená razantní zhoršení podmínek pro práci ambulancí řady, ale ne všech, odborností, změn je spousta, vybírám ty opravdu zásadní
- zásadně se změnil koncept hodnoty bodu, který již není 1,05 pro všechny, ale vypadá následovně dle myšlenky rozděl a panuj:
- Kardiologie a dětská kardiologie - 1,08,-
- Nefrologie, pneumologie a ftizeologie - 1,06,-
- Angiologie, hematologie, neurologie, alergologie a imunologie - 1,04,-
- Vnitřní lékařství, diabetologie, endokrinologie, geriatrie, revmatologie, klinická osteologie - 1,02,-
- poněkud vedle stojí gastroenterologové s řadou výjimek
- zrušil se přepočet hodnoty PURO podle nové bodové hodnoty výkonů pro rok 2024; došlo sice k navýšení paušálního koeficientu pro navýšení PURO z 1,02 na zdánlivě hezkých 1,13, ale i tak je to pokles maximálních úhrad minimálně o 2% oproti původní verzi vyhlášky z 9/2023
- poklesl limit pro preskripci pro rok 2024 (z 120% roku 2022 na 115% roku 2022) - už tak by bylo složité vyhovět požadavkům na farmakoterapii lege artis, dle guidelines apod, za nových podmínek se to skutečně nedá dělat
- došlo z významnému poklesu váhy jednotlivých kriterií, z kterých se konstruuje koeficient navýšení pro hodnotu bodu a PURO tím, že klesla váha diplomu CŽV a přijímání nových pacientů - z předchozího koeficientu navýšení 1,13 je 1,10; v důvodové zprávě přitom ministerstvo uvádí, že tím srovnává podmínky pro mimonemocniční a nemocniční ambulance (non sense)
V době rekordního růstu nákladů i náročnosti péče se jedná o nejhorší podmínky pro práci za řadu let.
Celkově to znamená, že odbornosti, které dostaly přiděleny hodnotu bodu 1,02, porostou o cca 2%, což je v době dnešních inflačních nákladů často naprosto neudržitelné a garantuji Vám, že pro řadu seniorních poskytovatelů to bude důvodem pro nepokračování ve finančně neudržitelném provozování praxí. Chce li ministerstvo, plátci či event další jedinci, kteří stojí za tímto konstruktem, další omezení péče v situaci, kdy se jí leckde nedostává, a v situaci, kdy hrozí při vypovídání přesčasů omezení zejména ambulantní péče v nemocnicích, tak toto je ta cesta.
Je třeba zcela otevřeně sdělit následující: již od vlád prof Klause se osvědčil koncept vbíjení klínů mezi lékaře, kteří se rádi nechají vlákat do půtek mezi sebou a baví se více tím, než prosazováním oprávněných a racionálních požadavků a potřeb celého stavu vůči ministerstvu a plátcům. To je přesně situace, kterou vytvoříte konstruováním takto objemných rozdílů v platbě péče.
Disclaimer - Dále si dovoluji pokračovat jako lékař, jehož zařízení mají 73% veškeré produkce vázané na přístroje. Argumentem podporovatelů myšlenky vytváření velkých rozdílů v hodnotě bodu je věc, která se odehrála před cca 3 lety. Zjednodušeně jde o to, že mnoho let byly bodově v bodníku výkonů výrazně lépe hodnoceny přístrojové výkony než výkony hlavou a rukama (přenesené do výkonů "klinických vyšetření"). Každý výkon má pak více složek, i u těch přístrojových je složka lidské práce a složka přístroje. Před třemi lety tedy došlo k tomu, že se nastavila pravidelná valorizace hodnoty lidské práce, nikoliv hodnoty přístrojové složky, jednotlivých výkonů, zároveň se do valorizace promítá inflace. V poslední době tedy roste více hodnota výkonů nepřístrojových více než přístrojových (ty ale rostou také). Hlavním důvodem pro tento mechanismus je dlouhodobé historické podhodnocení ceny práce lékaře hlavou/rukama. Letošní vyhláška se tváří, že toto zpětně napravuje a snaží se protežovat v amb. sféře odbornosti nejvíce výkonové (nejlépe z toho vyšla kardiologie), aby vyrovnala menší růst bodové hodnoty přístrojových výkonů. Tím se ale vracíme k historické křivdě k lidské práci a jediným správným (a nepochybně potřebným) mechanismem je, aby se začala valorizovat i přístrojová složka výkonů, to je to, o co je nutné společně usilovat. Současný stav jen podrazí nohy poskytovatelům v nepřístrojových odbornostech, jejichž PURO se stále pohybuje kolem 1.000 korun (chcete na provoz ambulance vydělat 1milion korun -- ošetřete tisíc unikátních rodných čísel za alespoň tisícikorunu; ošetříte 500 rodných čísel za 2,000 korun -- zaplatíme vám jen půl milionu). Tragické pak je, že např. výkon 89517 (cévní sono, ale týká se to všech přístrojových výkonů!)) provedený v ordinaci kardiologa, angiologa nebo internisty ( je jedno, jaké máte atestace a vzdělání, důležité je, pod jakou odborností máte práci nasmlouvanou) má úplně stejnou bodovou hodnotu, přitom ale bude zaplacen úplně jinak dle specifických hodnot bodu pro každou odbornost, což je úplný non sense ukazující, že takto rozdělené hodnoty bodu vnášejí do systému ještě více nespravedlností. V případech, kdy máte např praxi napůl interní a angiologickou, máte obě atestace a v rámci obou odborností děláte 89517, dostanete ho zaplacený 2x jinak (absurdní). V ambulancích tradičně méně přístrojových odborností, které jsou ale přesto na technologickém vrcholu a mají sona, ergometry, tkáňové kyslíky, holtery apod, tedy v přístrojově zaměřených praxích, jejichž odbornosti ale dostaly menší hodnotu bodu, pak prohlubují historické příkopy v úhradách, PUREch apod. Nic se nenarovnává.
Jak ale plyne z výše uvedeného, hodnota bodu, jakkoliv je zásadní, je jen jedním z problémů.
Po konzultacích s řadou lékařů poskytujících ambulantní specializovanou péči a řadou z vás soudím, že současný koncept vyhlášky je nutné pro nedostatečnou míru financování většiny oborů a ohrožení dostupnosti péče o pacienty odmítnou a dovoluji si upozornit všechny, že letos jsou na tom dobře někteří, příští rok jiní a to, že na tento koncept přistoupíme, nakonec povede k jeho přijatelnosti do budoucna univerzálně a otevíráme tím pandořinu skříňku, což není v zájmu nikoho, nás, ani pacientů. Pevně věřím, že nikdo nezastává přístup utrhni si co nejvíce, ale že všichni stojíme za kultivovaným konceptem přijatelných úhrad pro všechny tak, aby byla zachována dostupnost péče ve všech oborech pro všechny pacienty.
Závěrem si dovoluji konstatovat, že poskytování kvalitních, udržitelných zdravotnických služeb se dá provozovat jen v ekonomicky zdravých, stabilních praxích a dobré fungování ambulantního sektoru je v zájmu všech, i nemocnic.
Čas tiká, vyhláška musí vyjít ve sbírce k 31.10.2023 a současný stav povede k redukci péče.
Proto si dovoluji navrhnout:
- abyste prodiskutovali celou věc s vašimi kolegy (s důrazem na ambulantní poskytovatele) a zaujali stanovisko, důležitá je debata mezi výborem a ambulantní složkou každé odbornosti
- abychom se sešli prostřednictvím webové konference v pondělí 16.10. v 19.30 na široké bázi, věc vydiskutovali a bude-li to možné, přijali stanovisko, které bychom poslali panu ministru a pokusili se sjednat schůzku
- abyste zvážili rozeslání této výzvy prostřednictvím kanálů vašich společností k informování vašich členů o situaci a získání zpětnovazebnosti
MUDr. Tomáš Hauer
Zástupce ambulantních internistů při výboru ČIS
