Můžeme ovlivnit progresi srdečního selhání?

12. prosince 2024

Můžeme ovlivnit progresi srdečního selhání?

Odbornou lékařskou veřejností stále více rezonují výsledky klinické studie STRONG-HF (Safety, Tolerability and Efficacy of Up-titration of Guideline-Directed Medical Therapies for Acute Heart Failure), která přináší nové poznatky o tom, jakým způsobem lze ovlivnit progresi srdečního selhání. Na řadě odborných konferencí byla letos věnována pozornost klinické implementaci výsledků této studie, zejména z pohledu nastavení léčebné strategie u pacientů hospitalizovaných pro akutní srdeční selhání (vzniklém de novo nebo jako dekompenzace již existujícího srdečního selhání).3

Jedinci hospitalizovaní pro akutní srdeční selhání čelí po dimisi tzv. vulnerabilní fázi nemoci, která může trvat 30–180 dní. V tomto časovém úseku jsou pacienti náchylnější k signifikantnímu zhoršení srdečního selhání, které je spojeno se zvýšenou rehospitalizací a mortalitou. Proto se odborníci začali zabývat otázkou, jak by se mělo k těmto pacientům přistupovat.3

Studie STRONG-HF přináší jasné důkazy o nutnosti intenzifikace léčby srdečního selhání s využitím kombinace více léčiv. V reálné klinické praxi jsou ambulantní ošetřující lékaři často opatrní při intenzifikaci léčby srdečního selhání především u pacientů, kteří jsou právě propuštěni z nemocnice. Důvodů je celá řada, např. obavy z tolerance léčiv a jejich kombinování nebo respekt k novým přípravkům, což může vést k opožděnému nasazení optimální farmakoterapie nebo používání nedostatečně silných dávek léků.3,7

Studie STRONG-HF je prospektivní, randomizovaná studie, která porovnává intenzifikovaný léčebný postup (implementovaný na konci hospitalizace) se standardní léčbou u pacientů s akutním srdečním selháním. Standardní léčba zahrnovala farmakoterapii běžně používanou v klinické praxi. Intenzifikovaná léčba naopak využívala rychlé titrování kombinace léčiv během prvních 6 týdnů po propuštění až do 100% maximální denní dávky (kombinace minimálně 4 tříd léčiv, zahrnující betablokátory (BB), inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI), blokátory receptoru angiotenzinu (ARB) a inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI), antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) a kličková diuretika). Během 6týdenní titrace léčby byly u pacientů pravidelně monitorovány projevy kongesce, hodnoty krevního tlaku a srdeční frekvence, hladiny NT-proBNP, draslíku a eGFR, které by mohly signalizovat nutnost změny léčby.3,7

Studie STRONG-HF byla předčasně ukončena již po 180 dnech, protože pacienti zařazení do větve s rychlou intenzifikací léčby z této léčebné strategie profitovali významně více než pacienti ve větvi se standardní léčbou, a pokračování této studie by tudíž bylo neetické.3

Výsledky studie STRONG-HF ukázaly, že včasné zahájení intenzivní terapie (s využitím čtyřkombinace léčiv) a rychlá titrace léčby již před propuštěním pacienta a poté během kontrolních návštěv v prvních 6 týdnech po hospitalizaci vedou u pacientů s akutním srdečním selháním k významnému snížení rizika úmrtí nebo rehospitalizace (viz Graf 1).3

Graf 1: Srovnání intenzifikované kombinované terapie vs. standardní terapie u pacientů s akutním srdečním selháním. Převzato a modifikováno dle Mebazaa A, et al. Lancet. 2022; 400(10367): 1938-195.3

*úmrtí bez upřesnění příčiny

Výsledky studie současně potvrdily, že biomarker NT-proBNP hraje významnou roli při monitoringu terapie srdečního selhání z hlediska bezpečnosti titrace dávek a účinnosti léčby, kdy snížení hladin NT-proBNP je spojeno s výrazným zlepšením stavu a prognózy pacientů se srdečním selháním.3

Závěry této studie jsou natolik významné, že byly zařazeny do ESC Guidelines 2023 pro léčbu srdečního selhání.4,8

Zkratky:
NT-proBNP = N-terminální fragment natriuretického propeptidu typu B
ESC = Evropská kardiologická společnost
eGFR = odhadovaná glomerulární filtrace

Reference:

  1. Článek HF Survival Rates Worse Than Those of Common Cancers, Including Bladder and Breast Cancer. Dostupné online na: https://www.tctmd.com/news/hf-survival-rates-worse-those-common-cancers-including-bladder-and-breast-cancer
  2. Chava R, et al. Multidisciplinary rounds in prevention of 30-day readmissions and decreasing length of stay in heart failure patients: A community hospital based retrospective study. Medicine (Baltimore). 2019; 98(27): e16233.
  3. Mebazaa A, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet. 2022; 400(10367): 1938-1952.
  4. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023; 44(37): 3627-3639.
  5. Taylor CJ, et al. Survival following a diagnosis of heart failure in primary care. Fam Pract. 2017 Apr 1; 34(2): 161-168.
  6. Mamas MA, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017; 19(9): 1095-1104.
  7. Čerlinskait K, et al. Readmission following both cardiac and non-cardiac acute dyspnoea is associated with a striking risk of death. ESC Heart Fail. 2021 Aug; 8(4): 2473-2484.
  8. Krejčí J, et al. Aktualizace Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání 2021. Cor Vasa 2024; 66: 280-288.

TE-CZ-00087