KARDIO 35 – o tom, co způsobuje infarkt myokardu

KARDIO 35 – o tom, co způsobuje infarkt myokardu

Na nedávném XXX. Výročním sjezdu České kardiologické společnosti zazněl v rámci satelitního sympózia společnosti AMGEN organizovaného společně s KARDIO 35 soubor přednášek, který se zabýval příčinami akutního infarktu myokardu.

Podle definice je příčinou akutního infarktu myokardu (IM) 1. typu ulcerace/ruptura aterosklerotického plátu vedoucí ke vzniku trombu s částečnou nebo úplnou okluzí koronární tepny. Příčinou infarktu myokardu 2. typu je pak dysbalance mezi dodávkou a spotřebou kyslíku, která může být způsobena řadou onemocnění: hypertenzní krize, tachyarytmie, thyretoxikóza, hypotenze, anémie, hypoxie, koronární vasospasmus, disekce koronární tepny nebo embolie. Predisponujícím faktorem IM 2. typu je aterosklerotické postižení tepen, hypertrofie myokardu nebo chlopenní vada. Podle dat UZIS je od roku 2010 s hlavní diagnózou IM ročně hospitalizováno cca 19-22 tisíc pacientů, jejich průměrný věk je 67 let.[1] Onemocnění COVID-19, které významně ovlivnilo zdravotnictví v posledních 2 letech, může zvýšit riziko IM (OR 1,22) a riziko úmrtí. Přesto během pandemie došlo k mírnému poklesu hospitalizací pro akutní IM.[2] Významných rizikových faktorů IM je celá řada, mezi nejčastěji uváděné patří hypertenze, diabetes mellitus, kouření, vysoký LDL cholesterol, fyzická inaktivita, socio-ekonomický status, věk, protrombogenní faktory, pohlaví, nízký HDL cholesterol a vysoké triglyceridy, rodinná zátěž, chronický zánět, obezita nebo strava, uvedl na úvod prof. MUDr. Mgr. Jiří Pařenica, Ph.D. z FN Brno.

Z klinické praxe je běžné u pacientů s bolestí na hrudi pátrat v rodinné anamnéze po předčasném IM. Pokud má pacient 1 rodiče s IM před 50 rokem věku, zvyšuje se u něho riziko předčasného infarktu 2,36 krát, v případě obou rodičů až 6,56 krát.[3] Naše genetická výbava je uložena asi v 18-25 tisících genů. Jako polymorfismus se označuje existence dvou či více variant genu. Nejčastější příčinou je jednobodová záměna nukleotidu (single nucleotid polymorfism, SNP), kterých je známo cca 10 milionů. DNA se liší mezi jednotlivce v cca 0,1 % nukleotidů.[4] Fenotyp jedince (jakým může být například předčasný IM) je významně ovlivněn tzv. epigenetickými faktory, které se uplatňují na různých úrovních přepisu genetické informace. Patří sem např. enviromentální chemie, léky, stárnutí, dieta nebo kouření. Rozvoj IM je považován převážně za polygenní nemoc – genetická dispozice je podmíněna kombinací alel několika genů a její manifestace je dále ovlivněna prostředím a komorbiditami. Samotný jeden gen má na fenotyp malý vliv. Naopak familiární hypercholesterolémie, která se může projevit jako monogenní onemocnění, je příčinou předčasného infarktu myokardu pouze asi u 1,7 % pacientů.[5] Genetický výzkum je náročný, protože může dojít k neúplné penetraci patologického fenotypu, přestože člověk zdědí nevýhodný genotyp, naopak patologický fenotyp může být přítomen u lidí, kteří nejsou nosiči nevýhodného genotypu. V rámci výzkumu se využívá studium kandidátních genů, celogenomové asociační studie (GWAS) nebo celogenomové sekvenování. Rozdíl spočívá v tom, kolik genů vyšetříme. První práce publikované v roce 2010 poukázaly na souvislost rizika infarktu myokardu spojenou s genetickými variantami pro PCSK9, Apo E, LDL receptor a Apo B (rizikové alely zvyšovaly riziko IM 1,1-1,5 krát).[6] V rámci pokroku celogenomového sekvenování a výpočetní techniky byly vytvořeny tzv. polygenní rizikové skóre pro infarkt myokardu. V roce 2018 byla publikována práce, v rámci které bylo stanoveno 6,6 miliónů polymorfismů u 60 tisíc pacientů s infarktem myokardu a 123 tisíc kontrol. Plocha pod křivkou AUC tohoto skórovacího systému k identifikace vysoce rizikových pacientů byla 0,81.[7] Jak shrnul prof. MUDr. Mgr. Jiří Pařenica, lze říci, že genetická predispozice stojí za celou řadou obecně uznávaných rizikových faktorů a je dána kombinací nepříznivých alel, jejichž penetrace je ovlivněna faktory prostředí.

O tom, že nejvýznamnějším rizikovým faktorem je kouření, se pokusil přesvědčit posluchače MUDr. Daniel Rob z II. interní kliniky kardiologie a angiologie VFN v Praze. Negativní působení kouření je multifaktoriální - způsobuje endoteliální dysfunkci, zvyšuje aktivitu trombocytů, snižuje fibrinolytickou aktivitu, vede k aktivaci sympatiku, zvyšuje LDL cholesterol, zvyšuje oxidační stres a aktivuje zánět. V České republice způsobuje kouření 44 úmrtí denně, 16 tisíc za rok. [8,9] V rámci rizikové stratifikace pacientů v primární prevenci zvyšuje kouření riziko fatální kardiovaskulární příhody přibližně o 50 %.[10] Bohužel i elektronické cigarety zřejmě částečně zvyšují kardiovaskulární riziko. Podle současných doporučení ESC je zanechání kouření nejefektivnější preventivní opatření ke snížení rizika IM, snížení absolutního rizika recidivy IM je během 1. roku o 9 % a NNT=11 je nižší než pro statiny, ASA nebo BB.[11] Legislativní zákaz kouření na veřejnosti vedl k poklesu IM o 20 %.[12] Léčba závislosti na kouření je ekonomicky nejvýhodnější intervencí v rámci prevence IM.[13]

MUDr. Libor Jelínek z FN Olomouc se pokusil posluchače přesvědčit, že právě klimatické změny jsou hlavní příčinnou infarktu myokardu. Za posledních 150 let postupně stoupá průměrná teplota a tento efekt je nejvíce vidět v rovníkových oblastech.[14] Spolu s narůstající teplotou se však v posledních letech zvyšuje výskyt i dalších extrémních poruch počasí. Jak názorně ukázala jihokorejská a čínská studie, krátkodobý výkyv teploty, a to jak při ochlazení, tak při zvýšené teplotě, vede ke zvýšenému výskytu akutního IM, a to zejména u diabetiků.[15] Při změnách počasí se podobně jako kardiovaskulární zvyšuje i celková mortalita, jak zřetelně ukázala data z Londýna a Stockholmu. Nejvnímavější se jeví k těmto klimatickým změnám nízkopříjmové země z rovníkové oblasti.[16]

MUDr. Petr Kala z FN Motol se pokusil přesvědčit posluchače, že hlavní patofyziologickou příčinou IM je trombóza. Jak uvedl, už z definice infarktu myokardu 1. typu vyplývá, že právě trombóza nasedající na nestabilní aterosklerotický plát je příčinou IM. Základním lékem v léčbě IM jsou antitrombotické léky. V rámci akutního infarktu se snažíme ovlivnit trombotickou aktivitu trombocytů kombinací kyseliny acetylsalicylové a inhibitorů P2Y12 (prasugrel, ticagrelor, clopidogrel), event. inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa (eptifibatid, tirofiban, abciximab). Zároveň se snažíme ovlivnit antikoagulační kaskádu – na úrovni trombinu (nefrakcionovaný heparin, bivalirudin) nebo na úrovni faktoru Xa enoxaparinem a fondaparinuxem.[17] Přestože se skrínink na trombofilní stavy v rámci IM běžně nedoporučuje, byly publikovány práce, které jasně ukazují o něco vyšší zastoupení pacientů s leidenskou mutací faktoru V u pacientů po IM v porovnání s kontrolní skupinou.[18]

O tom, že za vším stojí právě socioekonomický status (SES) se pokusil posluchače přesvědčit MUDr. Tomáš Ondrúš, Ph.D. z FN Brno. Socioekonomický status je souhrn ekonomických a sociálních faktorů určující postavení jednotlivce ve společnosti. Je definován kombinací dosaženého vzdělání, výše příjmu, zaměstnáním a faktory prostředí. Právě nízký SES bývá spojován s vyšším rizikem (nejen) kardiovaskulárních onemocnění a horší prognózou.[19] Nižší příjem je asociován až s 2x násobně vyšším rizikem cukrovky, s vyšším rizikem IM a náhlé srdeční smrti, a to i po adjustaci na kouření a konzumaci alkoholu.[20] Rovněž nižší dosažené vzdělání je spojeno se zvýšeným rizikem cukrovky, kouření, obezity, hypertenze a hypercholesterolémie. Pacienti po IM s primárním vzděláním mají vyšší mortalitu po IM. Uvádí se, že nezaměstnanost je spojena s rizikem IM vyšším až o 27 % během prvního roku po ztrátě zaměstnání.[21] Faktory prostředí představují souhrn řady faktorů fyzikálních (dostupnost volnočasových aktivit, doprava, cyklostezky, hustota osídlení, dostupnost zdravého jídla, reklamy na tabák, dostupnost tabáku, znečištění ovzduší) a sociálních (kriminalita, sociální soudržnost, sociální normy), které se pak společně promítají do sportovních aktivit, zdravé stravy, spánku nebo naopak kouření. Tyto faktory pak společně ovlivňují tlak, obezitu, lipidy nebo výskyt cukrovky. [22] MUDr. Tomáš Ondrúš, Ph.D. shrnul svoji přednášku konstatováním, že SES koreluje s výskytem tradičních rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a nízký SES je spojen s vyšším výskytem IM a horší kardiovaskulární prognózou.

Že právě LDL cholesterol je tou nejdůležitější příčinou IM se pokusila posluchače přesvědčit MUDr. Monika Kamasová, Ph.D. z FN Olomouc. Metaanalýza statinových studií prokázala, že snížení LDL cholesterolu o 1 mmol/l vede ke snížení koronárních příhod o 24 %, zároveň snižuje výskyt koronárních intervencí o 24 %, cévních mozkových příhod o 15 % nebo kardiovaskulární mortality o 12 %.[23] Snížení LDL cholesterolu z průměrných hodnot 1,8 na 1,4 mmol/l vedlo k dalšímu významnému snížení kardiovaskulárních příhod. V rámci sekundární prevence vede pokles LDL cholesterolu o 1 mmol/l k poklesu výskytu IM o 23 %.[24] Jak ukázala studie DA VINCI, pouze 18 % pacientů v sekundární prevenci dosahuje cílových hodnot LDL pod 1,4 mmol/l. MUDr. Monika Kamasová ukázala, že vysoce intenzivní statinovou terapii v tomto průzkumu užívalo jen 37,5 % pacientů.[25]

Závěrem diváci rozhodli hlasováním o nejdůležitějším rizikovém faktoru. Jednoznačně se jím staly klimatické změny, o kterých referoval MUDr. Libor Jelínek.

Tento článek je sponzorován společností AMGEN s.r.o.

CZ-REP-0622-00005

Literatura
[1] NRHZS 2010-2021
[2] https://www.uptodate.com/contents/covid-19-myocardial-infarction-and-other-coronary-artery-disease-issues
[3] Chow, INTERHEART Study. J Am Coll Cardiol 2011;57:619-627
[4] Genetics in medicene, R. N. Baum, 8th eddition, USA, Elsevier 2016 Wikipedia
[5] Khera, Circulation 2019;139:1593-1602
[6] EHJ 2010;31:918-925
[7] Khera, Nature Genetics 2018;50:1219-1224
[8] Peto R, et al. Mortality from smoking in developer countries 1950–2005 (or later) (update March 2012). OxfordUniversity Press: Oxford.
Dostupné z WWW: <http://www.ctsu.ox.ac.uk/~tobacco/
[9] Králíková E., et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitřní Lékařství. 2015, 61: 1S4-1S15.
[10] Cífková R. et al. Souhrn Evropských doporučení pro prevenci KVO v klinické praxi (verze 2012).
[11] Lilly, Leonard S., and Eugene Braunwald. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Vol. 2. Elsevier Health Sciences, 2012.
[12] Meyers, David G., John S. Neuberger, and Jianghua He. "Cardiovascular effect of bans on smoking in public places: a systematic review and meta-analysis." Journal of the American College of Cardiology 54.14 (2009): 1249-1255.
[13] Králíková E., et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitřní Lékařství. 2015, 61: 1S4-1S15.
[14] Hansen et al. (2006), dostupné na NASA Goddard Institute for Space Studies – https://data.giss.nasa.gov/gistemp/graphs_v4/
[15] Kwon Y., Vulnerabilities to Temperature Effects on Acute Myocardial Infarction Hospital Admissions in South Korea
Article, International Journal of Environmental Research and Public Health, Nov 20, Ching Yu Lam H.,  Short-term association between ambient temperature and acute myocardial infarction hospitalizations for diabetes mellitus patients: A time series study, PLOS Medicine, July 2018
[16] Gasparrini, A., Associations between temperature and mortality in four European cities  Lancet 2015
[17] Collet, J. P.  et al., European Heart Journal (2020) 00, 1-79.
[18] Middendorf et al., American Heart Journal, 2004 Mannucci et al. J Thromb Haemost 2010
[19] Schultz M. Circulation 137, č. 20, 2166–78
[20] Xu G. BMJ (Clinical Research Ed.) 362: k1497; Kucharska M., Annals of Epidemiology 21, č. 8: 572–79
[21] Stirbu I, J Epidemiol Community Health 66, č. 12:1159–66; Dupre M, Archives of Internal Medicine 172, č. 22(10. prosinec 2012): 1731–37
[22] Převzato z Diez V. „Journal of Urban Health : Bulletin of the New York Academy of Medicine 80, č. 4 (prosinec 2003): 569–89
[23] CTTT Collaborators. Lancet 2012; 380: 581
[24] N Engl J Med 2015; 372: 238-97
[25] Eur. J. Prev. Cardiol., Volume 28, Issue 11, November 2021, Pages 1279–1289