Je významné omezení příjmu sodíku nebo tekutin přínosem v léčbě srdečního selhání?

Je významné omezení příjmu sodíku nebo tekutin přínosem v léčbě srdečního selhání?

Srdeční selhání je charakterizováno aktivací angiotensinového a noradrenalinového systému i zvýšeným výdejem antidiuretického hormonu. Výsledkem je progresivní retence tekutin. Restrikce přísunu sodíku v dietě platila po celá desetiletí jako důležitý přístup k prevenci i redukci edémů a léčbě srdečního selhání. Spojení přísunu sodíku s krevním tlakem a systémovou hypertenzí posilovalo hypotézu o správnosti tohoto opatření. Nicméně zatím nebyla na větším souboru zkoumána dieta s výrazným omezením natria a její výsledek v terapii a prevenci srdečního selhání.

Současné doporučené postupy Americké kardiologické společnosti doporučují pro srdeční selhání přísun sodíku menší než 1,5 gramu na den a též se hovoří o 2 gramech na den pro celou populaci. (Jedná se o množství sodíku, přepočet na množství Na Cl je přibližně 3,8g a 5g NaCl). Tyto limity jsou velmi přísné, takže pro pacienty je problematické je dodržet ze dvou důvodů. Jednak nejsou schopni určit množství soli v řadě potravinářských výrobků a když tuto podmínku přeci jen splní, tak nedokážou takto přísné omezení dlouhodobě dodržovat. Řada expertů tyto limity odmítá a debata o optimálním přísunu sodíku pokračuje. Bylo publikováno, že existuje křivka závislosti na přísunu sodíku z hlediska kardiovaskulární a celkové mortality tvaru J, kde vzestup komplikací nastává, pokud přísun sodíku je více než 5 gramů za den nebo níže než 2 gramy za den.

Oba názory na přísun sodíku v dietě připouštějí, že ve studii DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) došlo k významnému poklesu systolického tlaku při redukci sodíku pod 1,5g na den, nicméně omezení sodíku trvalo jenom 30 dní a taková restrikce sodíku není většinou osob udržitelná po dlouhou dobu. Jestliže většina populace nedokáže takovou restrikci natria dlouhodobě držet, pak její implementace do doporučených postupů je spíše jen teorií. Je tedy nepopiratelné, že při redukci příjmu sodíku dochází k redukci krevního tlaku a tento efekt je více patrný u pacientů s hypertenzí než u normotenzních osob. Nicméně efekt částečně mizí s časem a zřejmě dochází ke kompenzačním mechanismům a také svou roli hraje neschopnost udržet tak přísnou sodíkovou restrikci dlouhodobě. Bylo teoreticky spočteno, že by muselo být sledováno nejméně 10 000 pacientů po dobu 5 až 10 let, aby se prokázalo, že omezený příjem sodíku je spojen s redukcí kardiovaskulárních příhod. To se nezdá být reálné provést.

Substituce sodíku draslíkem může způsobit lepší kontrolu krevního tlaku, jak bylo ukázáno ve studii PURE. Ale u řady pacientů se současným renálním selháním může být tento způsob snížení příjmu sodíku limitován hyperkalemií. Poslední studie týkající se omezení sodíku v dietě, publikovaná v červnu 2024 v Lancetu, (Ezekowitz et al., níže viz citace), byla uspořádána ve 26 centrech v 6 zemích. Randomizováno bylo 841 ambulantních pacientů se srdečním selháním průměrného věku 67 let. Srovnání proběhlo mezi účastníky, kteří omezili příjem sodíku na méně než 1,5 g na den v komparaci s liberálním dietním režimem. Intervenční perioda trvala 12 měsíců a došlo ke sledování dalších 12 měsíců. Studie byla předčasně ukončena při průběžné analýze výsledků, která ukázala neúčinnost opatření u intervenované skupiny s nízkým příjmem sodíku. Restrikce sodíku nevedla ke snížení celkové mortality, hospitalizací z kardiálních důvodů, nebo návštěv na emergency pro kardiovaskulární komplikace.

Jestliže zřejmě nefunguje u srdečního selhání významné snížení příjmu sodíku v dietě, je vhodné doporučovat alespoň snížení příjmu tekutin? Většina vody v těle je mimo vaskulární oblast, kde se nalézá jenom 10 % z objemu tělesných tekutin. Největší vaskulární kapacitu má splanchnický venózní systém. Při srdečním selhání expanduje jak intravaskulární, tak intersticiální objem tekutiny. Zdálo by se tedy logické, že omezení příjmu tekutin může být pro léčbu přínosem. Skutečně Evropská kardiologická guidelines pro léčbu srdečního selhání doporučují restrikci příjmu tekutin u vybraných pacientů, ale již neupřesňují fenotyp pacienta, který by měl z toho nejvíce profitovat. Studie, které omezovaly tekutiny na méně než 800 ml za den a 800 mg sodíku na den v porovnání se standardními postupy sledovaly jako primární ukazatel ztrátu hmotnosti a sekundárním cílem bylo sledování pocitu žízně, humorální aktivace a readmise k hospitalizaci. Třicetidenní mortalita však byla stejná jako při standardním režimu, stejně tak rychlost ztráty hmotnosti. Také v klinickém zhodnocení kongesce a počtu readmisí nebyl rozdíl. Jen nemocní v omezeném režimu nepříjemně pociťovali zvýšenou žízeň.

Klinický význam: zatím nebylo jasně prokázáno, že přísná redukce příjmu sodíku u srdečního selhání vede ke zlepšení výsledků terapie, stejně tak významná redukce objemu přijímaných tekutin. Zdá se, že je dostatečné redukovat příjem sodíku na 3 až 4,5 g za den a přísnější omezení příjmu sodíku je vhodné pouze u pacientů s renálním selháním, kde je hospodaření se sodíkem porušeno. Stejně tak přísné omezení příjmu tekutin pod 1 litr za den nevede ke zlepšení výsledků, ale zhoršení kvality života, protože nemocní jsou sužováni pocitem žízně. Samozřejmě velké objemy přijímaných tekutin přesahující 1,5 litru/den nejsou také žádoucí.

Převzato se souhlasem vydavatele „Světová medicína stručně“.