Jak v roce 2022 léčit hypercholesterolémii

Jak v roce 2022 léčit hypercholesterolémii

Richard Češka
Centrum preventivní kardiologie, III. Interní klinika 1.LF UK a VFN Praha

Úvod

V současné době již téměř nikdo nezpochybňuje fakt, že onemocnění srdce a cév, především aterosklerózou podmíněná kardiovaskulární onemocnění (ASKVO) představují nejvýznamnější příčinu úmrtnosti v celém světě.^{1 2 3} Za rozvoj aterosklerózy pak jsou zodpovědné tzv. rizikové faktory (RF). Z neovlivnitelných RF jsou to věk, mužské pohlaví a genetika, z hlavních ovlivnitelných faktorů pak hyperlipoproteinémie a dyslipidémie (HLP a DLP), kouření cigaret, arteriální hypertenze, diabetes mellitus 2. typu, obezita centrálního typu nebo metabolický syndrom. Za nejvýznamnější lipidový RF pro ASKVO je považován LDL-cholesterol (LDL-C), který je cílem léčby v primární i sekundární prevenci.⁴ Snížením hladiny LDL-C můžeme dosáhnout nejen zastavení progrese aterosklerózy, ale i navození její regrese, což nám prokázaly klinické intervenční studie s IVUS (intravaskulární sonografie).^{5 6} Jedna z posledních byla studie GLAGOV (2016), či HUYGENS (2021) s evolokumabem, kde mimo IVUS byla použita metoda OCT (optická koherentní tomografie) a v rámci studie byla hodnocena změna charakteru aterosklerotického plátu v koronární tepně.^{6 7}

PCSK9-inhibitory

Ve farmakologické léčbě se pro dosažení doporučených hladin LDL-C opíráme, kromě úpravy životního stylu, o robustními daty podpořené statiny. Když terapie statiny nestačí, přidáme do kombinace ezetimib.

Nejnovější možností léčby zvýšených hladin LDL-C, a samozřejmě také snížení ASKVO, je podání monoklonálních protilátek (mAb) proti PCSK9 (proprotein konvertázy subtilisin kexin typu 9). Tuto léčbu, léčbu PCSK9-inhibitory, podávanými parenterálně, označujeme někdy také jako biologickou léčbu hypercholesterolémie.⁴

Mechanismus účinku inhibitorů PCSK9 spočívá v zabránění degradaci LDL receptorů, zvyšují tím jejich počet na povrchu hepatocytů, a tím pádem se zvyšuje vychytávání plazmatických LDL cholesterolových částic (obr. 1)

Zástupci této lékové skupiny - evolokumabu jsou věnovány následující řádky.

Repatha

Evolokumab, Repatha je jedním z původně tří a aktuálně na trhu dvou hypolipidemik ze skupiny PCSK9 inhibitorů. Podání jakéhokoliv léku v současné době vyžaduje důkazy o účinnosti i bezpečnosti léčby ve velkých klinických, randomizovaných studiích. Repatha byla ověřována v rozsáhlém programu PROFICIO (obr. 2)

Evolokumab - Repatha ® (Amgen)

PROFICIO (Program to Reduce LDL-C and Cardiovascular Outcomes Following Inhibition of PCSK9 in Different POpulations)

Rozhodně není prostor pro podrobné analýzy jednotlivých studií, přesto lze shrnout, že léčba evolokumabem je účinná, bezpečná a dobře tolerovaná, s minimem nežádoucích účinků. Zmíníme alespoň výsledek zásadní studie FOURIER. Ta prokázala nejen statisticky významný, ale především klinicky zásadní vliv léčby evolokumabem na (nejen) hladinu LDL-C, ale především na redukci kardiovaskulárních příhod, a to nejen těch prvních, ale i těch opakujících, tzv. rekurentních (obr. 3).^{8 9} Pro snížení rizika opakování kardiovaskulárních příhod je vhodné iniciovat léčbu evolokumabem, bezprostředně po AKS, ještě za hospitalizace, a to při splnění indikačních omezení úhrady.^{4 10 12}

Velmi důležitým faktem, který rovněž potvrdila studie Fourier je to, že opravdu platí, že: „Čím níže, tím lépe“ (pokud jde o LDL-C). Pozitivní ovlivnění ASKVO můžeme pozorovat i při snižování k dříve nepředstavitelným hodnotám. Obr. 4 dokumentuje pozitivní účinky léčby přípravkem Repatha dokonce až do hodnot LDL-C 0,3 mmol/l.

Jak indikovat léčbu PCSK9 inhibitory

Někdy se setkáváme s názorem, že biologická léčba hypercholesterolémie je problémem specializovaných center a několika „lipidologů“. Tak to ale opravdu není! Ano, PCSK9 inhibitory může předepsat jen některé z více než 20 center v ČR.¹¹ Ale indikovat léčbu a odeslat nemocného do „Centra“ může jakýkoliv lékař, praktik i specialista. Měli bychom tuto možnost využít. Prostředky na léčbu jsou (relativně) dostatečné a musíme je racionálně využít.¹² Jen je samozřejmě třeba respektovat základní preskripční omezení, ze kterého vybírám následující:

PCSK9 inhibitor (evolokumab, alirokumab) je hrazen u pacientů adherujících k dietním opatřením i ke stávající hypolipidemické léčbě, a to:

1) s heterozygotní familiární hypercholesterolemií nebo

2) s nefamiliární hypercholesterolemií či smíšenou dyslipidemií ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku s manifestním kardiovaskulárním onemocněním, u kterých platí, že jejich stávající vysoce intenzivní hypolipidemická léčba nebyla dostatečně účinná pro dosažení hodnot LDL cholesterolu alespoň 3,1 mmol/l v případě heterozygotní familiární hypercholesterolémie bez rozvinutého kardiovaskulárního onemocnění, nebo alespoň 2,5 mmol/l u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci. Efekt terapie PCSK9 inhibitoru je pravidelně hodnocen, prvně zaznamenán v klinické dokumentaci nejpozději 12 týdnů po zahájení léčby. Úhrada PCSK9 inhibitorů je ukončena při prokazatelné nespolupráci pacienta, či neúčinnosti léčby spočívající v nedostatečném snížení LDL cholesterolu o alespoň 40 % ve 24. týdnu terapie při současném nedosažení cílové hodnoty LDL-C. Hraniční hodnotu lze řešit s revizním lékařem individuálně. Ezetimib nemusí být využit u všech pacientů navržených pro léčbu inhibitory. Naprosto nezbytné je ale doložení medicínského zdůvodnění nevyužití ezetimibu a záznam této úvahy ve zdravotnické dokumentaci.^{13 14 15}

Závěr

PCSK9 inhibitory, v případě tohoto sdělení evolokumab (Repatha)*, představují velký přelom v léčbě těžkých hypercholesterolémií, včetně případů komplikovaných již manifestním ASKVO. Léčba je účinná, bezpečná, dobře tolerovaná a v současné době podpořená robustní evidencí, odpovídající pravidlům medicíny založené na důkazech.^{10 4}

Musíme ji využívat. Léčba PCSK9 inhibitory je možnou cestou k eradikaci, nebo alespoň významnému snížení výskytu ASKVO, včetně všech forem ICHS.^{4 16}

Literatura:

¹ Johansson S. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17:53.

² Český statistický úřad.2019. https://www.czso.cz/csu/czso/temer-tretina-cechu-umira-na-nemoci-srdce (10. 3. 2022)

³ Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Zemřelí 2018. https://www.uzis.cz/res/f/008309/demozem2018.pdf (10. 3. 2022)

⁴ François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano, Konstantinos C Koskinas, et al. European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

⁵ Nicholls SJ, et al. JAMA. 2007;297:499-508.

⁶ Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(22):2373–2384. doi:10.1001/jama.2016.16951

⁷ Clinicaltrials.gov NCT03570697; Nicholls SJ, et al. Výsledky ze studie HUYGENS.Prezentováno na ESC kongresu 2021

⁸ Sabatine MS et al. NEJM 2017; 376(18):1713-1722

⁹ Murphy SA, et al. JAMA Cardiol. 2019;4(7):613-619.

¹⁰ Koskinas KC,et al. Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol. 2019 Nov 19;74(20):2452-2462. doi: 10.1016/j.jacc.2019.08.010. Epub 2019 Aug 31. PMID: 31479722.

¹¹ https://www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/seznamy-center-a-szz/seznam-specializovanych-pracovist-center-se-zvlastni-smlouvou

¹² R. Češka, Setkání PCSK9 center (2021)

¹³ SÚKL, Ceny a úhrady. Repatha

   Dostupné z: https://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210922&tab=prices

   * Z prostředků veřejného zdravotního pojištění je hrazena maximálně dávka 140 mg 1x za 14 dní.

¹⁴ Ošťádal P, Táborský M, Linhart A, Vrablík M, Češka R, Cífková R, et al.. Stručný souhrn doporučení pro dlouhodobou péči o nemocné po infarktu myokardu 2022. Cor Vasa. 2022;64(Suppl.1):7-28. doi: 10.33678/cor.2021.140.

¹⁵ SÚKL, Ceny a úhrady. Praluent

¹⁶ https://www.kardio-cz.cz/data/clanek/604/dokumenty/narodni-kardiovaskularni-program.pdf 

CZ-REP-0322-00001