Jak to bylo, je a bude s kardiovaskulární prevencí?

Souhrn ze symposia společnosti Amgen v rámci XXX. Výročního sjezdu České kardiologické společnosti

prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.

3. interní klinika VFN a 1. LF UK

Jak to bylo, je a bude s kardiovaskulární prevencí?

V rámci XXX. Výročního sjezdu České kardiologické společnosti proběhlo symposium společnosti Amgen věnované kardiovaskulární prevenci. Odborný program se týkal zejména budoucnosti kardiovaskulární prevence a opíral se o novinky a trendy současné medicíny, která cílí na snížení kardiovaskulárního rizika.

Prof. Miloš Táborský z I. interní – kardiologické kliniky FN Olomouc zaměřil své sdělení na digitální medicínu, která může hrát významnou roli ve zlepšení kardiovaskulární prevence. Klíčovou roli zde zastávají legální aspekty digitalizace zdravotnictví, konkrétně je to změna zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách).[1] Dále centrální úlohu hraje ministerstvo zdravotnictví, které zavádí koncepční, strategické a programové řízení elektronizace zdravotnictví.[2] Pokud se na rozvoj digitální medicíny podíváme z pohledu plátců zdravotní péče, zde jsou již definovány pilotní projekty právě v oblasti KV prevence, ale také diabetu, srdečního selhání, nosokomiální infekce a psychiatrické distanční péče. Projekty v těchto oblastech se nesměřují pouze k parciálním řešením, ale mají vést k jednotné platformě koncepčního pojetí elektronizace zdravotnictví. Současné projekty digitální medicíny zatím fungují spíše na lokální bázi, vedené pod svými institucemi, kde velkou roli hraje podpora farmaceutického průmyslu.[3] Zatím největším problémem je validace těchto projektů na úrovni VZP, která zde má hlavní úlohu. V budoucnu bude potřeba zavedení CE certifikace projektů digitální medicíny, stanovení úhradových mechanizmů a jejich integrace do seznamu hrazených zdravotních služeb.

Za zmínku zde stojí programy VZP PLUS (diabetes, hypertenze, obezita). Po jejich zavedení zjišťujeme, že i když řada praktických lékařů, internistů a kardiologů provádí KV prevenci jistě velmi poctivě, epidemiologické/průřezové studie ukazují, že pouze u cca 20-30 % rizikové populace. Úskalím je, že tyto programy nejsou povinné pro pacienty, u kterých často chybí motivace, a také že programy nemají jasně definované cíle a není zde kontinuita a kontrola výstupů.

Základním pilířem prevence je jistě praktický lékař. Pacient, u kterého není dosaženo cílových hodnot LDL cholesterolu v rámci možností léčby praktického lékaře, je odesílán na vyšší pracoviště. Úloha center pro PCSK9 inhibitory je v dokončení diagnostiky, navržení centrové/speciální léčby, pokud je indikována, a zaručení kontinuity této terapie. Následně je pacient odeslán zpět do péče praktického lékaře.

V oblasti percepce digitální medicíny tedy dochází k významnému posunu integrace aktivit, které je třeba stále přesouvat od projektů k systémovým řešením. Velkou roli zde hraje vyřešení legislativní problematiky.

Pokud svůj pohled v KV prevenci upřeme na léčbu dyslipidémií, zde je cílem rozšíření počtu center PCSK9i včetně digitálního managementu dat.

Prof. Michal Vrablík z III. interní kliniky VFN v Praze v rámci sympozia znovu zopakoval, že na základě velkých klinických studií víme, že absolutní snížení LDL cholesterolu přibližně o 1 mmol/l redukuje KV riziko o 20 %.[4] Ze stejných studií vychází i doporučení EAS a ESC z roku 2019 pro cílovou hladinu LDL cholesterolu, a to 1,4 mmol/l a zároveň jeho 50% snížení pro pacienty ve velmi vysokém KV riziku. Doporučení jdou ještě dále, pokud pacient prodělá dvě KV příhody během 2 let, jeho cíl je 1 mmol/l LDL cholesterolu.[5] Přestože máme i česká doporučení pro pacienty po infarktu myokardu, stále nejsou naši pacienti v cílových hladinách.[6] Ve studii DaVinci měla Česká republika se svými 509 pacienty velké zastoupení. Prof. Vrablík upozornil na to, že pouze 33 % pacientů ve velmi vysokém KV riziku dosáhlo cílových hladin.[7] Pomoci zlepšit tuto situaci by mělo větší používání maximálních hladin statinů, frekvenčnější využívání ezetimibu a přidání PCSK9 inhibitorů.[5] V observační studii Heymans, která monitorovala klinickou praxi lékařů při využívání právě poslední zmíněné terapie, bylo ukázáno, že pokud kromě základní hypolipidemické terapie užívá pacient evolokumab, jeho naděje na dosažení cílové hladiny LDL cholesterolu se, oproti výsledkům ze studie DaVinci, zdvojnásobí – v této studii 67 % pacientů dosáhlo doporučených hladin. Studie mimo jiné také ukázala, že lékaři v Evropě sahají po možnosti léčit PCSK9 inhibitory zejména tehdy, pokud jejich pacient netoleruje statiny.[8]

Pokud se podíváme blíže na evidenci klinických dat přípravku Repatha (evolokumab) nejsou zde dostupná pouze data, která nám ukazují snížení KV příhod vzhledem ke snížení LDL cholesterolu. Studie Glagov nám již v roce 2016 ukázala, že tato intenzivní hypolipidemická terapie ve spojení se statinovou terapií dokáže snížit velikost aterosklerotických plátů již po roce a půl léčby. Velikost plátů byla v této studii měřena pomocí IVUS.[9] Další studie s evolokumabem HUYGENS, která používala metodu OCT nám v letošním roce přinesla opět pozitivní výsledky. Tato studie prokázala nejen regresy aterosklerotických plátu, ale také jejich stabilizaci ve smyslu zpevnění ateromové čepičky.[10]

Prof. Jan Václavík z interní a kardiologické kliniky FN Ostrava symposium doplnil o kazuistiky pacientů, u kterých nasazení přípravku Repatha (evolokumab) vedlo ke snížení nejen jejich hladin LDL-cholesterolu, ale také ke snížení kardiovaskulárního rizika. Repatha je pacientům hrazena z veřejného zdravotního pojištění v případě sekundární prevence KV příhod v případě St.p. infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhodě nebo s periferním arteriálním onemocněním (ICHDK), stavu po koronární nebo jiné arteriální revaskularizaci s LDL cholesterolem nad 2,5 mmol/l u pacientů ve velmi vysokém riziku v sekundární prevenci při terapii maximálně tolerovanou dávkou statinu (atorvastatin, rosuvastatin) a ezetimibem. Tato kritéria LDL cholesterolu platí i pro úhradu u pacientů, u kterých je léčba statinem prokazatelně kontraindikována či netolerována.[11] PCSK9 inhibitory jsou dle dosavadních zkušeností považovány za nejpotentnější lék z pohledu snížení LDL cholesterolu (přibližně o 62 %).[12] Dosažení cílového LDL cholesterolu v sekundární prevenci hraje významnou roli, neboť se jedná o kauzální a zároveň modifikovatelný faktor KV příhod.[5] Prof. Václavík také poukázal na možnost nasazení evolokumabu bezprostředně po kardiovaskulární příhodě, přičemž se odkázal na výsledky studie EVOPACS, která ukázala bezpečné použití přípravku Repatha (evolokumab) u pacientů v akutní fázi akutního koronárního syndromu (AKS).[13] Pokud tedy pacient splňuje indikační podmínky úhrady, je možná indikace evolokumabu již v rámci hospitalizace pro akutní koronární syndrom, což umožňuje promptní snížení hladin LDL cholesterolu, zvýšení pravděpodobnosti rychlého dosažení jeho cílových hodnot a zároveň výrazné snížení kardiovaskulárního rizika pacientů s AKS.

Panelová diskuze se převážně zabývala vyřešením jednotlivých bariér, které představuje současná centrová léčba PCSK9i. Jedním z návrhů, který zde zazněl, bylo rozšíření počtu center, a to konktrétně na centra okresní, aby se pacientům ušetřily komplikace s dlouhým cestováním do center. Další bariéra, která byla diskutována, byla složitost interpretování úhradových limitací. Zde by bylo praktické tato kritéria zjednodušit. Řada lékařů si je stále vysvětluje nejednotně a mnohým nedochází, že využití ezetimibu není podmínkou pro nasazení PCSK9i.

Tento článek je sponzorován společností AMGEN s.r.o.

CZ-REP-0622-00004

Literatura
[1] Mgr. JUDr. Vladimíra Těšitelová:  Zákon o elektronizaci zdravotnictví č. 325/2021
[2] MZCR
[3] Potenciál pro dialog na konferenci – např. Zdravotnictví 2022, Zdroj: IKEM, FNOL, VFN
[4] Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
[5] European Heart Journal (2019) 00, 178. doi:10.1093/eurheartj/ehz455
[6] Ošťádal P et al. Cor Vasa 2019; 61: e471–e480.
[7] Ray, KK, et al. Eur J Prev Cardiol. 2020.
[8] Ray KK, et al. Presented at: European Society of Cardiology Congress 2020; August 29-September 1, 2020.
[9] Nicholls SJ et al, JAMA. 2016;316(22):2373-84
[10] Nicholls SJ, et al. [published online ahead of print March 16, 2022]. JACC doi:10.1016/j.jcmg.2022.03.002.
[11] SÚKL: Rozhodnutí o změně podmínek úhrady léčivého přípravku Praluent 75mg, F-CAU-003-02R/31.8.2018, Sp. zn.: SUKLS85942/2019, Č. jedn. sukl209748/2020, ze dne 20.8.2020.
        SÚKL: Rozhodnutí o změně podmínek úhrady léčivého přípravku Repatha 140MG INJ SOL 2X1ML, správní řízení sp. zn. SUKLS29290/2019, č. jedn. sukl4530/2021 ze dne 7. 1. 2021.
[12] JG, Farnier M, Krempf M et al. N Engl J Med 2015; 372(16): 1489–1499
[13] Koskinas KC, et al.  JACC. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.08.010