Jak s léky ovlivňujícími RAS před operací?

Vysadit nebo nevysadit inhibitory konvertujícího enzymu renin angiotenzinového systému nebo blokátory angiotenzinového receptoru před větší nekardiální operací?

Řada pacientů užívá inhibitory konvertujícího enzymu angiotenzinu I nebo blokátory angiotenzinového receptoru před větším chirurgickým zákrokem z indikace hypertenze, nebo srdečního selhání. Strategie, zda je lepší tyto preparáty vysadit před nekardiálním chirurgickým výkonem nebo nikoliv není zcela ujasněna a lékaři provádějící předoperační vyšetření jsou tedy často na rozpacích, jak se k této otázce postavit. Anesteziologové mají obavu, že při jejich nepřerušeném podávání hrozí hůře zvládnutelná perioperační hypotenze s následkem možné koronární příhody nebo poškození ledvin. Nicméně i vysazení může být provázeno nežádoucími účinky jako perioperační hypertenzí, srdečním selháním nebo arytmií. Evropská guidelines doporučují vysazení těchto preparátů, pokud jsou podávány jen pro hypertenzi, ale jejich zachování považuje za možné, pokud jsou nasazeny z indikace srdečního selhání. (Takto je otázka upravena i v posledním vydání publikace: L. Kotík, Předoperační vyšetření dospělých, 4. vydání z roku 2022).

Citovaná randomizovaná studie s názvem Stop-or-Not porovnávala vysazení i podávání těchto preparátů před operací. Nemocní byli randomizovaně rozděleni na 1107 nemocných s pokračující léčbou až do dne operace a 1115 pacientů, kteří vzali poslední dávku 3 dny před operací. Studie jako primární cíl sledovala celkovou mortalitu a sekundárně sledovanými ukazateli byl výskyt hypotenze, poškození renálních funkcí, pooperační selhávání jiných orgánů, délka pobytu v nemocnici a na jednotce intenzivní péče. Vše v intervalu 28 dní po větších nekardiálních chirurgických výkonech. Průměrný věk sledovaného souboru byl 67 let, 65 % byli muži. Celkem 47 % nemocných užívalo inhibitory konvertujícího enzymu a 54 % bylo léčeno blokátory angiotenzinového receptoru.

Celková mortalita společně se závažnými komplikacemi po vysazení i kontinuálním podávání těchto preparátů byla zcela stejná a to 22%. Epizody perioperační hypotenze se objevily u 41 % nemocných po vysazení a u 54 % u nemocných, kde se v podávání pokračovalo (poměr rizika 1,31, 95 % interval spolehlivosti 1,19-1,44) tedy již statisticky významný výsledek. Žádné další rozdíly mezi sledovanými soubory nebyly zjištěny.

Klinický význam: nevysazení medikace inhibitory konvertujícího enzymu nebo sartanů před větším chirurgickým výkonem sice vedlo k častější hypotenzi během operace, ale toto se nepromítlo do dalšího osudu nemocných, kde celková mortalita i výskyt významných orgánových komplikací se v obou sledovaných souborech nelišil. Z tohoto pohledu je možná vhodnější tyto preparáty raději vysadit i když jejich pokračující podávání není možno považovat za významně chybný postup. Ve studii však, bohužel, nebylo rozlišeno, z jaké indikace byly tyto preparáty podávány. Otázka, zda má vysazení nebo ponechání medikace stejný výsledek v podskupině pacientů s indikací jejich podávání z hlediska srdečního selhání tak zůstala nezodpovězena.

Převzato se souhlasem vydavatele „Světová medicína stručně“.