Infarkt nebo poškození myokardu během nekardiálních operací

Infarkt nebo poškození myokardu během nekardiálních operací^1,2,3

Lze předoperačně odhalit pacienty, kteří jsou v riziku perioperačního infarktu nebo možného poškození srdce během operačního výkonu?

Odpověď na tuto otázku přinášejí nová doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2022. Základní předoperační laboratorní vyšetření se nově rozšiřuje o stanovení kardiálních markerů. Hodnoty vysoce senzitivního troponinu T nebo I (hs TnT/I) a natriuretických peptidů (NT-proBNP/BNP) mají vysokou prognostickou hodnotu pro predikci perioperačních srdečních komplikací, jako jsou srdeční zástava, akutní infarkt myokardu a tachyarytmie.

Úmrtnost pacientů po velkých nekardiálních operacích do 30 dnů od výkonu dosahuje v Evropě 1-10 %.

Cca 15 % pacientů (s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním nebo starších 65 let), kteří podstupují větší chirurgický zákrok, prodělá perioperační infarkt myokardu. Varovné je, že 90 % z nich nemá typické příznaky infarktu a EKG změny jsou detekovatelné pouze ve 25 % případů.

Evropská kardiologická společnost v roce 2022 aktualizovala doporučení ohledně hodnocení rizika kardiálního poškození u pacientů podstupujících velké nekardiální operace.

Stěžejní pro zhodnocení kardiovaskulárního (KV) rizika pacientů před jakoukoli nekardiální operací nadále zůstává anamnéza a fyzikální vyšetření. U pacientů podstupujících středně rizikový nebo vysoce rizikový výkon* se běžně provádějí také základní laboratorní testy (krevní obraz, minerály, funkce ledvin). V ČR je vyžadováno před operacemi v celkové anestezii také elektrokardiografické vyšetření (EKG).
Evropská kardiologická společnost nově doporučuje provést stanovení hladin kardiomarkerů (hs TnT/I, NT-proBNP/BNP), ev. objektivní zhodnocení KV funkční kapacity. Tato vyšetření by měla být provedena u pacientů starších 65 let, u jedinců s KV rizikovými faktory (hypertenze, kouření, dyslipidemie, diabetes, pozitivní rodinná anamnéza výskytu KV příhod) a dále u pacientů s manifestním KV onemocněním. 
Pacienti ve zvýšeném riziku by měli mít stanoveny hladiny hs TnT/I před středně a vysoce rizikovým nekardiálním operačním výkonem a také 24 hodin a 48 hodin po tomto výkonu.

Hodnoty vysoce senzitivního troponinu T predikují riziko perioperačních příhod a současně kvantifikují poškození myokardu po operaci. Časně zvýšené hladiny hs TnT po nekardiální operaci jsou spojeny se zvýšenou pravděpodobností nutnosti přeložení pacienta na oddělení JIP.

Závěrem je třeba zdůraznit, že 90 % poškození a infarktů myokardu v souvislosti s velkou nekardiální operací probíhá asymptomaticky. Stanovení vysoce senzitivního troponinu T v rámci předoperačního vyšetření a v 1. a 2. pooperační den může včas odhalit vzniklé perioperační poškození myokardu, stejně tak pomoci zahájit účinná léčebná opatření.

*Nekardiální operace s nízkým, středním a vysokým rizikem jsou definovány podle 30denního rizika kardiovaskulárního úmrtí, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. Riziko takových příhod je hodnoceno ve třech kategoriích: < 1 % (nízké riziko), 1-5 % (střední riziko) a > 5% (vysoké riziko). Jedná se o aproximaci, která bere v úvahu pouze konkrétní chirurgický zákrok, bez zohlednění komorbidit pacienta.

1. Halvorsen, S, et al. Eur Heart J. 2023;43(39):826–3924.
2. Čapek B, et al. Vnitř Lék. 2023;69(1):14-22
3. Věstník MZ ČR č.1/2018; Poslední aktualizace 27. 5. 2020; https://www.mzcr.cz/vestnik/vestnik-c-1-2018/