Fenomén pozdní kardiotoxicity

Fenomén pozdní kardiotoxicity

Stále se zvyšující kvalita onkologické léčby, zejména zavedení protinádorové imunoterapie, výrazně prodlužuje dobu přežití pacientů s onkologickými onemocněními. Z nejnovějších dat ÚZIS vyplývá, že v České republice žije v současné době více než 680 000 osob s onkologickou diagnózou (vyléčených nebo právě léčených), což představuje nárůst přežívajících téměř o 60 % za uplynulých patnáct let.

Tento úspěch ale s sebou přináší nový fenomén, a tím je rostoucí populace pacientů, kteří čelí možným sekundárním následkům onkologické léčby, zejména tzv. pozdní kardiotoxicitě. Ačkoliv se onkologická a kardiologická onemocnění mohou jevit jako dvě vzdálené diagnostické entity, je třeba myslet na to, že onkologická léčba může svými vedlejšími kardiotoxickými účinky poškodit srdce a cévy u jinak „kardiovaskulárně“ zdravých osob. Čelíme tak paradoxu úspěšné onkologické léčby, kdy u nádorů s vysokou kurabilitou (%), jako je např. rakovina prsu (90 %) nebo prostaty (91 %), může být v horizontu 10–15 let riziko úmrtí na kardiovaskulární komplikace vyšší než riziko úmrtí na rekurenci nádoru.

Kardiotoxicita znamená přímé nebo nepřímé poškození srdce v důsledku protinádorové léčby (farmakologické i radiační). Mechanismus kardiotoxicity je komplexní proces, který se odehrává na molekulární úrovni kardiomyocytů, jejich mitochondrií a signálních drah.

Pozdní kardiotoxicita představuje jednu z nejzáludnějších komplikací onkologické léčby. Na rozdíl od akutní kardiotoxicity, která nastupuje již během onkologické terapie (klinický onkolog ji proto může zachytit a okamžitě řešit s kardiologem), se pozdní kardiotoxicita projevuje pomalu a skrytě. Její manifestace přichází až s odstupem měsíců, řady let, nebo dokonce desetiletí po ukončení onkologické terapie. Vysoký počet přežívajících osob (více než 680 000 osob v ČR) znamená, že tito pacienti se již nepohybují pouze na onkologických klinikách a ambulancích, ale napříč všemi lékařskými specializacemi, tedy v celém zdravotnickém systému. Kardiotoxicita se tak stává mezioborovým problémem.

Projevy pozdní kardiotoxicity zahrnují široké spektrum možných poškození: přes arteriální hypertenzi, akceleraci procesu aterosklerózy, srdeční arytmie, tromboembolické příhody, vaskulární spasmy, uzávěry koronárních tepen, ischemickou chorobu srdeční a kardiomyopatie, z nichž všechna mohou vyústit v následné srdeční selhání.

Závažnost uvedeného problému je reflektována v mezinárodních doporučeních Evropské kardiologické společnosti 2022, které rok poté převzala také Česká kardiologická společnost. Tato doporučení zavádějí pro všechna kardiotoxická poškození sjednocený termín Cancer Therapy-Related Cardiac Dysfunction (CT-RCD), jenž lépe odráží klinickou realitu.

Po ukončení onkologické terapie riziko rozvoje CT-RCD nekončí. Onkologický pacient zůstává doživotně kardiologicky rizikovým. Odhalit pozdní kardiotoxicitu proto vyžaduje dlouhodobé a systematické sledování původně onkologických pacientů. Cílem je detekce myokardiálního poškození, ideálně před manifestací ireverzibilních změn nebo klinických příznaků srdečního selhání. Tedy ve fázi, kdy lze nasadit účinnou farmakologickou léčbu, která může zabránit trvalému strukturálnímu postižení srdce.

Monitorace pacientů, kteří prodělali onkologickou léčbu, zahrnuje:

1. základní klinické posouzení: anamnéza (včetně typu a dávek prodělané onkologické léčby), fyzikální vyšetření, krevní tlak, tepová frekvence, hodnoty lipidů a HbA1c;
2. 12svodové EKG nebo Holter: pro odhalení arytmií, poruch vedení nebo prodloužení intervalu QTc;
3. vyšetření kardiomarkerů: hodnoty NT-proBNP a hs cTn (viz Tabulka 1);
4. zobrazovací metody: transtorakální echokardiografie (TTE) s měřením 3D ejekční frakce levé komory (3D-EF LK) a globálního longitudinálního strainu (GLS).

Tabulka 1: U koho a jak měřit kardiomarkery po 1 roce od ukončení onkologické léčby
(Upraveno podle: 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. European Heart Journal 2022)

Vysvětlivky: hs cTn – vysoce senzitivní kardiální troponin T nebo I; Gy – jednotka radiační dávky; TTE – transtorakální echokardiografie; GLS – globální longitudinální strain; procentuální změna délky myokardu v průběhu diastoly a systoly (jak moc se srdce při stahu zkrátí od základny k hrotu)

Klíčem k odvrácení trvalého postižení srdce a předčasných úmrtí po onkologické léčbě je zachycení pozdní kardiotoxicity v reverzibilní fázi. Bez aktivního průběžného sledování (EKG, kardiomarkery, echokardiografie) mohou být pacienti diagnostikováni až ve fázi ireverzibilního srdečního selhání, což dramaticky zhoršuje jejich prognózu. Právě kardiomarkery tak hrají stále zásadnější roli, protože dokážou odhalit subklinické poškození dříve než zobrazovací metody.

Nejrizikovější skupinou jsou pacienti léčení v dětství na onkologické onemocnění. Dítě vyléčené v 10 letech tak může čelit srdečnímu selhání ve svých 30 nebo 40 letech. Dalším nezanedbatelným aspektem je klinická latence, kdy pacient i jeho ošetřující lékař mohou po 15 letech zapomenout, že dávno prodělaná chemoterapie může být např. příčinou současné dušnosti.

Literatura:

1. Podrazil M. a Bartůňková J. Pokroky imunoterapie v onkologii. Remedia 2019; 29.
2. Cvanová M., Zelinková H., Krejčí D., Mužík J. Nově diagnostikované novotvary (incidence) v ČR a krajích v jednotlivých letech podle jednotlivých diagnóz a pohlaví. Národní zdravotnický informační portál [online]. Praha: Ministerstvo zdravotnictví ČR a Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, 2023 [cit. 2026-02-18]. Dostupné z: https://www.nzip.cz/data/1773-novotvary-kraje-incidence-datovy-souhrn. ISSN 2695-0340.
3. Portál epidemiologie novotvarů v ČR. Data z interaktivních analýz portálu do roku 2023; Dostupné z https://www.svod.cz/news-detail/cs/23-aktualizace-data-nor-2023/
4. OECD/European Observatory on Health Systems and Policies (2023), Czechia: Cancer Country Profile 2023. Dostupné z: https://eurohealthobservatory.who.int/publications/m/czechia-country-health-profile-2023
5. Lyon A. R., López-Fernández T., Couch L. S., et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal 2022; 43(41): 4229–4361.
6. Pudil R., Danzig V., Veselý J., et al. Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti pro kardioonkologii z roku 2022 vypracované ve spolupráci s European Hematology Association (EHA), European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) a International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Překlad zkráceného dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2023; 65: 350–434.