Empagliflozin pro všechny typy srdečního selhání

Empagliflozin pro všechny typy srdečního selhání

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM
Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1.LF UK a VFN, Praha

Toto krátké sdělení vzniká jako pomůcka pro každodenní klinickou praxi internistů a kardiologů, kteří pečují o nemocné se srdečním selháním. Je totiž důležité, že empagliflozin může být předepisován u všech forem srdečního selhání, bez ohledu na ejekční frakci levé komory.

Srdeční selhání

Srdeční selhání je stav, kdy srdce neplní svou roli „pumpy života“. V současné době sledujeme výrazný, až překotný nárůst srdečního selhání v naší (a nejen naší) populaci. Hovoříme o více než 300 tisících pacientů, jejichž počet strmě stoupá. Jaké jsou důvody této neinfekční pandemie? Samozřejmě je to stárnutí populace, ale také, možná trochu paradoxně, zlepšení léčby pacientů s kardiovaskulárními chorobami. Ti se totiž díky kvalitní intervenční i farmakologické léčbě dožívají svého srdečního selhání. Odhaduje se, že v několika nejbližších letech dosáhne počet nemocných se srdečním selháním v ČR 400 tisíc. Přitom je třeba upozornit na to, že srdeční selhání nejen zvyšuje mortalitu a nutnost hospitalizací, představuje socioekonomickou zátěž pro celou naši společnost, ale, možná především, zhoršuje kvalitu života našich nemocných.

Současná kardiologie rozděluje srdeční selhání podle funkce levé komory, tedy srdeční selhání:

• Se sníženou funkcí levé komory (zkratka z anglické terminologie HFrEF)
• S mírně sníženou funkcí levé komory (HFmrEF)
• Se zachovalou funkcí levé komory (HFpEF)

Toto rozdělení má význam z hlediska léčby, jejího zahájení i výběru terapie a konečně i formálně, z hlediska indikace a úhrady.

Srdeční selhání samozřejmě není otázkou posledních let, jeho diagnostika i léčba se vyvíjela. Pokud jde o diagnostiku, stále využíváme ekg a rtg hrudníku, nicméně zásadními diagnostickými metodami jsou ECHO a NTproBNP. Při diagnostice srdečního selhání můžeme využívat i praktické skórovací systémy, např H2FPEF, který najdeme v aplikaci společnosti Mediately.

Také v terapii srdečního selhání můžeme sledovat vývoj, který v posledních letech probíhá neuvěřitelnou rychlostí. Když opominu moderní nefarmakologickou léčbu mohli bychom začít pouštěním žilou (opravdu historie), pokračovat několik desítek let zpět „standardní“ léčbou digoxin/furosemid a postupně se dostaneme k léčbě léky ovlivňujícími RAS, tedy ACE-i a ARB, beta blokátory, blokátory aldosteronu, nově sacubitril valsartan a především glifloziny.

Glifloziny

Jestliže jsme konec dvacátého a přelom dvacátého a jedenadvacátého století nazývali obdobím statinů, je současná doba jednoznačně dobou gliflozinovou. Glifloziny, inhibitory SGLT2 totiž velmi rychle překročily svou původní indikaci antidiabetik. Jejich komplexní působení ovlivňuje mnohem více než glycidový metabolizmus. V současné době víme, že glifloziny vedou k redukci hmotnosti (a to nikoliv diuretickým účinkem, jak někteří autoři dříve spekulovali), dalším pozitivním účinkem je potom snižování krevního tlaku. V poslední době je ale stále více zdůrazňován nefroprotektivní účinek, a především pak léčba srdečního selhání.

Empagliflozin v léčbě srdečního selhání

Skoro přesně před rokem jsem publikoval ve Vnitřním lékařství článeček „Co spojuje SGLT2 inhibitory, diabetes mellitus, srdeční selhání a empagliflozin?“.  To, že byl empagliflozin již dostupný na trhu (a hrazený z pojištění) pro nemocné s HFrEF bylo z jedné strany pozitivní. Z druhé strany pacienti s jen mírně sníženou EF nebo dokonce zachovalou EF z léčby profitovat nemohli. Úhradové podmínky vycházely z pozitivních výsledků EMPA-REG OUTCOME a posléze i z neméně pozitivních výsledků studie EMPEROR-Reduced. Poklesy celkové mortality i opakovaných hospitalizací oscilovaly okolo 30% a snadno dosahovaly statistické významnosti.

Dnes již jsou na světě (prezentována i publikována) data ze studie EMPEROR-Preserved. Ta prokázala pozitivní působení léčby empagliflozinem i u nemocných se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF). Trvalo pak ale přeci jen několik měsíců vyjednávání, než se výsledky této studie „propsaly“ do úhradových podmínek. V každém případě v současné době, konkrétně od 1. 5. 2023 bude možno, aby internista a kardiolog předepisoval (jako součást komplexní terapie) empagliflozin všem nemocným se srdečním selháním bez ohledu na to, zda spadají do skupin se sníženou, mírně sníženou ale dokonce i se zachovalou EF. A to je skvělé. Nejen proto, že to plně reflektuje výsledky medicíny založené na důkazech. Zejména pro nemocné se zachovalou EF nemáme zcela účinnou léčbu a pro ty je léčba gliflozinem optimální variantou. Zcela prakticky pak připomenu, že už není třeba spoléhat se na procenta EF, ale spíše můžeme posoudit nemocného maximálně komplexně a na základě tohoto vybrat nejlepší terapii.

Úhradové podmínky

Z praktického hlediska je důležité, že empagliflozin v indikaci srdečního selhání jako přídatnou terapii může předepsat kardiolog a internista za následujících podmínek.

U nemocných s chronickým srdečním selháním s EF menší nebo rovnou 40 % a eGFR větší než 20 ml/min/1,73 m2, u kterých i přes optimální léčbu přetrvává symptomatologie třídy NYHA II až III. Optimální léčbou se rozumí léčba alespoň jedním inhibitorem ACE nebo inhibitorem AT1 receptoru nebo inhibitorem receptoru angiotenzinu a neprylisinu a zároveň beta-blokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru. Optimální léčba je podána v cílové dávce dle doporučení nebo v maximální tolerované dávce.

U nemocných se symptomatickým chronickým srdečním selháním třídy NYHA II až III s EF větší než 40 % a eGFR větší než 20 ml/min/1,73 m2 a hodnotou NT-proBNP větší než 300 pg/ml nebo větší než 900 pg/ml v případě pacientů s fibrilací síní.

(úhradové podmínky podle: Rozhodnutí SÚKL ze dne 31.3.2023; Sp. zn. SUKLS128339/2022; Č. j. sukl82043/2023; www.sukl.cz)

Literatura

Literatura k tématu je k dispozici u autora