NT-proBNP v interní praxi: Tři klinické scénáře a tři skupiny pacientů

NT-proBNP v interní praxi: Tři klinické scénáře a tři skupiny pacientů

Chronické srdeční selhání (CHSS) představuje v České republice masivní epidemii a je vůbec nejčastější příčinou hospitalizací na interních odděleních (více než 32 000 případů ročně).¹ Téměř 80 % pacientů je přitom správně diagnostikováno až po rozvoji závažné dekompenzace.²

Klíčovým nástrojem pro včasný záchyt i diferenciální diagnostiku je stanovení hladiny NT-proBNP. Odlišení symptomatického a asymptomatického pacienta je přitom zcela zásadní, protože stejná hodnota NT-proBNP může mít v obou případech odlišný klinický význam a jiné konsekvence při rozhodování o dalším postupu.^3,4

Zde je praktický přehled tří základních situací, se kterými se internista může setkat z hlediska interpretace hladin NT-proBNP u symptomatických a asymptomatických pacientů.

1) Symptomatický pacient - možnost akutního srdečního selhání

S diferenciální diagnostikou této klinické situace se internisté setkávají na příjmových ambulancích či odděleních velmi často. Pacient vykazuje symptomy jako náhle vzniklá dušnost, ortopnoe, zrychlené dýchání, chrůpky na plicích či zvětšená náplň krčních žil nebo otoky dolních končetin. Věk zde pro indikaci vyšetření NT-proBNP nehraje roli, viz. Schéma 1.^3,4

Schéma 1: Rozhodovací algoritmus podle hodnot NT-proBNP při podezření na akutní srdeční selhání (upraveno dle ESC 2021).³

2) Symptomatický pacient - možnost chronického srdečního selhání

Internisté se s těmito pacienty setkávají také velmi často, přičemž klinický obraz bývá v počátečních stádiích velmi nespecifický až nenápadný. Lékaři by měli po příznacích aktivně pátrat. Pacienti s chronickým srdečním selháním nemusí mít v klidu žádné potíže, nebo své omezení podvědomě kompenzují snížením fyzické aktivity. Internista by se měl aktivně ptát na únavu a nevýkonnost (i při běžných denních činnostech), zadýchávání při námaze (např. rychlejší chůze nebo chůze do schodů), palpitace, nykturii, suchý kašel (zejména v noci nebo při námaze) a myslet také na možnost depresivní nálady nebo postupného přibývání hmotnosti, za kterými se může skrývat rozvíjející se srdeční dysfunkce. Věk u symptomatického pacienta s podezřením na chronické srdeční selhání z hlediska indikace vyšetření NT-proBNP nehraje roli. Tento kardiomarker je zásadním diagnostickým nástrojem pro potvrzení nebo vyvrácení kardiální příčiny obtíží, viz. Schéma 2.^3,4

Schéma 2: Rozhodovací algoritmus podle hodnot NT-proBNP při podezření na chronické srdeční selhání (upraveno dle ESC 2021).³

Specifická subpopulace: Pacienti s fibrilací síní (FiS)
U pacientů se známou fibrilací síní je nutná obezřetnost. Tachyarytmie a ztráta síňové systoly způsobují vyšší napětí ve stěně srdečních oddílů, což přirozeně zvyšuje hladinu natriuretických peptidů i u pacientů, kteří srdečním selháním netrpí. Evropská kardiologická společnost (ESC) proto u symptomatických pacientů s existující FiS doporučuje posunout diagnostický práh NT-proBNP (cut-off) až na hodnotu ≥ 365 pg/ml pro indikaci ECHO vyšetření. Hodnoty < 365 pg/ml činí srdeční selhání u této skupiny pacientů méně pravděpodobným.^3,4

3) Asymptomatický pacient - v rámci nového preventivního screeningu (od 1.1.2026)

Ačkoliv je plošný screening srdečního selhání primárně v rukách praktických lékařů (v rámci nových preventivních prohlídek), internistů se problematika včasného záchytu také úzce týká. Právě v interních i diabetologických ambulancích se koncentrují vysoce rizikoví pacienti, u kterých probíhá poškození myokardu dlouho subklinicky.⁵ Cílovou skupinou pro screening jsou pacienti asymptomatičtí z hlediska srdečního selhání, ale s rizikovými faktory (hypertenze, diabetes, obezita, ICHS, onemocnění ledvin atd.). Vyšetření NT-proBNP se týká osob od 50 let věku se 2 rizikovými faktory nebo od 60 let s 1 rizikovým faktorem, viz. Schéma 3.⁶

Schéma 3: Rozhodovací algoritmus podle hodnot NT-proBNP v rámci nových preventivních prohlídek (vytvořen ČKS 2026 dle modifikace odborného stanoviska ESC

Diagnostická úskalí: Pozor na obezitu!
Při interpretaci výsledků je nutné myslet na to, že obézní pacienti (BMI > 30 kg/m²) mají falešně snížené hladiny NT-proBNP. Hrozí zde vysoké riziko nesprávného vyhodnocení výsledků (hodnoty mohou být až o 50 % nižší ve srovnání s neobézními jedinci). Pokud má obézní pacient (symptomatický i asymptomatický) hodnotu NT-proBNP v šedé zóně nebo těsně pod 125 pg/ml, srdeční selhání to nevylučuje a je vhodné doplnit ECHO vyšetření.^5,7,8

Zdroje:

1. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR 2019. Aktuální informace ÚZIS. Praha: ÚZIS ČR; 2020.
2. Bottle A, et al. Routes to diagnosis of heart failure: observational study using linked data in England. Heart. 2018 Apr;104(7):600-605.
3. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
4. Málek F, et al. Souhrn doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2021. Cor Vasa 2022;64:121–162.
5. Bayes-Genis A, et al. Practical algorithms for early diagnosis of heart failure and heart stress using NT-proBNP: A clinical consensus statement from the Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail. 2023 Nov;25(11):1891-1898.
6. Ministerstvo zdravotnictví České republiky. Aktualizace vyhlášky o preventivních prohlídkách, ve znění pozdějších předpisů. Sbírka zákonů ČR [Internet]. 2025; Částka 403.
7. Madamanchi C, et al. Obesity paradox in heart failure: role of natriuretic peptides. Int J Cardiol. 2014 Oct 20;176(3):611-617.
8. Parcha V, et al. Natriuretc peptides in obesity and heart failure: a scientific review. Ann Transl Med. 2019 Nov;7(22):611.5.