Foramen ovale patens a paradoxní embolizace

Framen ovale patens se vyskytuje překvapivě často, a tak je nutné zvážit, zda mozková cévní příhoda není projevem paradoxní embolizace
 

Foramen ovale patens (PFO - patent foramen ovale) je podle statistik přítomno překvapivě až u 25 % dospělých osob. PFO je častou příčinou paradoxní embolie, která může vést ke vzniku ischemického mozkového infarktu (MCP). Přestože až 30 % MCP je neznámého původu (dále kryptogení MCP), u pacientů s kryptogenní MCP je přítomnost PFO zjištěna asi v 50 % případů, což naznačuje jeho možnou etiologickou roli. Většina PFO má malý průměr 1-19 mm a nezpůsobuje hemodynamicky významný zkrat. Nicméně otvor je dosti veliký, aby dovolil průchod malého thrombu, s následnou embolizační MCP. Druhým mechanizmem tromboembolie do CNS může být i spontánně vznikající trombus přímo v oblasti PFO.

Podezření na embolizační MCP se zvyšuje nízkým věkem pacienta, nepřítomností výskytu zjevné aterosklerózy na základě vyloučení extrakraniálních (sonografie) a pokud možno i intrakraniálních mozkových tepen pomocí CT nebo MR angiografie. Je třeba vyloučit také fibrilaci síní, a to i paroxysmální. Posilujícím faktorem pravděpodobnost paradoxní embolizace je absence rizikových faktorů aterosklerózy, zejména diabetu, hypertenze a kouření.

Pro stanovení pravděpodobnosti paradoxní embolie existuje skórovací systém tzv. RoPE skóre (Risk of Paradoxical embolism). Kde za nepřítomnost hypertenze, diabetu, kouření, anamnésy předchozí MCP nebo TIA je po jednom bodu a pak jsou přidělovány body podle věku – 18 – 29 let je za 5 bodů s postupným snižováním o jeden bod za každé další desetiletí života pacienta. Skóre do 3 prakticky vylučuje paradoxní embolizaci, skóre 10 a více výrazně zvyšuje pravděpodobnost paradoxní embolie.

Kauzální terapie perkutánní okluzí PFO musí být racionálně indikována například s použitím RoPE skóre, protože PFO je přítomno, jak výše uvedeno, až u 25% osob a nemusí se v etiopatogenesi MCP uplatňovat. Zavedení okludoru není bez rizika, může vzniknout přechodná fibrilace síní, asi v 1 % může být výkon komplikován hemoperikardem a v 0,3 % i úmrtím.

Klinický význam: Zcela neuzavřené foramen ovale se překvapivě vyskytuje až u 25% osob a může a nemusí se uplatnit jako cesta pro paradoxní mozkovou embolizaci. Paradoxní embolie se musí podezřívat zejména u mladších osob s mozkovou cévní příhodou a absencí jiných projevů nebo rizikových faktorů aterosklerózy. Práce přináší rady, jak se k výběru nemocných s vysokým podezřením na paradoxní embolizaci při foramen ovale patens postavit. Pokud se foramen ovale patens prokáže, konečné rozhodnutí o léčbě musí určit pracoviště, které se perkutánním uzávěrem defektů septa zabývá, protože výkon není bez rizika. Pokud je riziko vysoké, je možno podat jen antiagregační terapii.

Převzato se souhlasem vydavatele „Světová medicína stručně“.